1 
 
 
 
DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO DE MEJORAMIENTO PARA EL ÁREA 
DE URGENCIAS DE LA CLINICA X DEL VALLE DEL CAUCA CON EL FIN DE 
APOYAR LA ACREDITACIÓN INTERNACIONAL BAJO LOS ESTÁNDARES DE 
LA JOINT COMMISSION 
 
 
 
 
 
 
MARIA XIMENA CALDERÓN ÁLVAREZ 
DAVID MAURICIO MORALES OTÁLVORA 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD ICESI 
FACULTAD DE INGENIERÍA 
DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA INDUSTRIAL 
SANTIAGO DE CALI 
2012 
2 
 
DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO DE MEJORAMIENTO PARA EL ÁREA 
DE URGENCIAS DE LA CLINICA X DEL VALLE DEL CAUCA CON EL FIN DE 
APOYAR LA ACREDITACIÓN INTERNACIONAL BAJO LOS ESTÁNDARES DE 
LA JOINT COMMISSION 
 
 
 
 
MARIA XIMENA CALDERÓN ALVAREZ 
DAVID MAURICIO MORALES OTÁLVORA 
 
 
 
 
Proyecto de grado para optar al título de 
INGENIERO INDUSTRIAL 
 
 
 
TUTORA DEL PROYECTO 
Helena María Cancelado Carretero 
Ing. Industrial 
 
 
 
UNIVERSIDAD ICESI 
FACULTAD DE INGENIERÍA 
DEPARTAMENO DE INGENIERÍA INDUSTRIAL 
SANTIAGO DE CALI 
2012 
3 
 
Contenido 
1. ACREDITACIÓN INTERNACIONAL................................................................. 6 
1.1. TITULO DEL PROYECTO ............................................................................... 6 
1.2. PROBLEMA .................................................................................................... 6 
1.2.1. DESCRIPCIÓN .................................................................................................. 6 
1.2.2. FORMULACIÓN ................................................................................................ 7 
1.3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 7 
1.4. DELIMITACIÓN Y ALCANCE ......................................................................... 8 
2. OBJETIVOS. ..................................................................................................... 9 
2.1. OBJETIVO GENERAL. ................................................................................... 9 
2.2. OBJETIVO DEL PROYECTO. ......................................................................... 9 
2.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. .......................................................................... 9 
3. MARCO DE REFERENCIA ............................................................................. 10 
3.1. ANTECEDENTES ......................................................................................... 10 
3.1.1. ISQUA .......................................................................................................... 10 
3.1.2. ANTECEDENTES A NIVEL MUNDIAL. ................................................................. 10 
3.1.2.1. CLÍNICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA ............................................................ 10 
3.1.2.2. CLÍNICA LOS CONDES ................................................................................. 11 
3.1.2.3. CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO ................................................................. 11 
3.1.2.4. ANTECEDENTES A NIVEL NACIONAL .............................................................. 11 
3.1.2.5. FUNDACIÓN SANTAFÉ DE BOGOTÁ ............................................................... 16 
3.1.2.6. FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA .............................................. 16 
3.1.2.7. HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE .................................................................. 17 
3.2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 17 
3.2.1. LA CLÍNICA X DEL VALLE DEL CAUCA ............................................................. 17 
3.2.2. ICONTEC .................................................................................................... 19 
3.2.3. PAMEC ....................................................................................................... 21 
3.2.4. JOINT COMMISSION ....................................................................................... 22 
3.2.4.1. VALOR DE LA ACREDITACIÓN ....................................................................... 22 
3.2.4.2. PRINCIPIOS DE LA ACREDITACIÓN ................................................................ 23 
3.2.4.3. CARACTERÍSTICAS DE LOS CENTROS EXCELENTES ....................................... 23 
3.2.5. SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN .................................................................. 24 
3.2.5.1. AUDITORIA PARA LA CALIDAD ...................................................................... 25 
3.2.5.2. PRINCIPIOS DEL MODELO PARA LA AUDITORÍA EN CALIDAD ........................... 26 
3.2.5.3. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD .................................................. 27 
4 
 
3.2.5.4. MODELO COLOMBIANO PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO Y MANTENIMIENTO 
DE LA CALIDAD EN EL SISTEMA DE SALUD.................................................................. 29 
3.2.6. CLASIFICACIÓN DE LOS HOSPITALES SEGÚN SU COMPLEJIDAD .......................... 29 
3.2.6.1. HOSPITALES DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN (BAJA COMPLEJIDAD) .............. 29 
3.2.6.2. HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN (COMPLEJIDAD MEDIA) ......... 30 
3.2.6.3. HOSPITALES DE TERCER NIVEL DE ATENCIÓN (COMPLEJIDAD ALTA) .............. 30 
3.2.6.4. HOSPITALES DE CUARTO NIVEL DE ATENCIÓN (COMPLEJIDAD ALTA) ............. 30 
3.2.7. AMEF. ......................................................................................................... 31 
3.2.7.1. BENEFICIOS DEL AMEF ............................................................................... 32 
3.2.8. ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD EN EL SERVICIO ............................................... 33 
3.3. APORTE CRÍTICO .............................................................................................. 33 
 
4. METODOLOGÍA .............................................................................................. 36 
 
5. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO ............................................................. 38 
 
5.1. RECURSOS DISPONIBLES ......................................................................... 38 
5.1.1. RECURSOS FINANCIEROS ............................................................................... 38 
5.1.2. RECURSOS TECNOLÓGICOS ............................................................................ 38 
5.1.3. RECURSOS HUMANOS .................................................................................... 38 
5.1.3.1. EQUIPO DE INVESTIGADORES ....................................................................... 39 
5.1.3.2. TUTORA TEMÁTICA: ..................................................................................... 39 
 
6. DESARROLLO DEL PROYECTO ................................................................... 41 
 
6.1. OBJETIVO 1: CONTEXTUALIZACIÓN CON EL OBJETO DE ESTUDIO ......................... 41 
6.1.1. SELECCIÓN PROCESOS PARA IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES DE MEJORA ......... 42 
6.1.2. ESQUEMA DE ACREDITACIÓN. ......................................................................... 42 
6.1.3. SEGURIDAD DEL PACIENTE ............................................................................. 43 
6.1.3.1. INFORMACIÓN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................... 43 
6.1.3.2. INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................... 43 
6.2. OBJETIVO 2: ANÁLISIS DEL ESTADO ACTUAL DE ACREDITACIÓN PARA EL ÁREA DE 
URGENCIAS. ............................................................................................................. 44 
6.2.1. RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................................... 45 
6.2.1.1. APARTES DEL INFORME DE ACREDITACIÓN 2010-2011 POR ICONTEC PARA EL 
ÁREA DE URGENCIAS DE LA CLÍNICA X: ...................................................................... 45 
6.2.1.2. ESPERA PARA EL ACCESO O ATENCIÓN ......................................................... 45 
6.2.1.3. IDENTIFICADORES DEL PACIENTE .................................................................. 47 
6.2.1.4. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA .......................................................... 47 
6.2.1.5. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN. .................................................................. 47 
5 
 
6.2.1.6. EGRESO, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ............................................. 47 
6.2.2. CONCLUSIONES GENERALES POR CADA GRUPO DE ESTÁNDARES ...................... 48 
6.2.2.1. PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO ................... 48 
6.2.2.2. PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL AMBULATORIO ................... 51 
6.3. OBJETIVO 3: DESARROLLAR UN INSTRUMENTO QUE NOS PERMITA ANALIZAR LOS 
PROCESOS SUSCEPTIBLES DE MEJORA PARA EL ÁREA DE URGENCIAS BAJO LOS 
ESTÁNDARES DE ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD EN EL SERVICIO, EN EL MARCO DE LA 
JOINT COMMISSION. ................................................................................................. 52 
6.3.1. PRIMERA ETAPA: ALISTAMIENTO O PREPARACIÓN. ........................................... 53 
6.3.2. SEGUNDA ETAPA: MATRIZ DE DIAGNOSTICO. ................................................... 56 
6.3.3. TERCERA ETAPA: ANÁLISIS DE RESULTADOS. .................................................. 57 
6.3.4. CUARTA ETAPA: PLAN ESTRATÉGICO DE MEJORA (PEM) ................................ 61 
6.4. OBJETIVO 4: PRUEBA PILOTO EN LA CLÍNICA Y PRESENTACIÓN DE UN DOCUMENTO 
CON LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN A LA CLÍNICA Y AL COMITÉ DE APROBACIÓN 
DE LA UNIVERSIDAD ICESI. ........................................................................................ 61 
6.4.1. PRIMERA ETAPA: ALISTAMIENTO O PREPARACIÓN. ........................................... 62 
6.4.2. SEGUNDA ETAPA: MATRIZ DE DIAGNOSTICO. ................................................... 62 
6.4.3. TERCERA ETAPA: ANÁLISIS DE RESULTADOS. .................................................. 63 
6.4.4. CUARTA ETAPA: PLAN ESTRATÉGICO DE MEJORA (PEM) ................................ 66 
 
7. RECOMENDACIONES .................................................................................... 69 
 
8. CONCLUSIONES ............................................................................................ 71 
 
9. LISTA DE ANEXOS ......................................................................................... 72 
 
10. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................ 118 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
1. ACREDITACIÓN INTERNACIONAL 
 
Acreditación internacional de una clínica del Valle del Cauca bajo los estándares 
de la Joint Commission. 
 
1.1. TITULO DEL PROYECTO 
Desarrollo de un instrumento de mejoramiento para el área de urgencias de la 
clínica X del valle del cauca con el fin de apoyar la acreditación internacional bajo 
los estándares de la Joint Commission. 
 
1.2. PROBLEMA 
1.2.1. Descripción 
Las entidades de Salud independientemente de su constitución pública o privada 
realizan dos procesos básicos: el primero es de habilitación, el cual determina 
cuales deben ser las condiciones mínimas que deben cumplir las entidades de 
prestación de servicios en salud para poder brindar sus servicios a la comunidad. 
Este proceso es obligatorio para toda entidad de salud ya que las certifica como 
entidades con la capacidad de prestar un servicio adecuado al paciente. El 
segundo es el proceso de acreditación, el cual es un proceso voluntario de 
autoevaluación interna donde se garantiza estándares de seguridad del paciente y 
mejoramiento de la calidad. Principalmente la acreditación cuanta con cuatro 
categorías: 
- Acreditación Internacional, con puntuación mayor a 450 puntos. 
- Acreditación con Excelencia, con puntuación entre 400 y 449 puntos. 
- Acreditación, con una puntuación entre 280 y 399 puntos. 
- Acreditación condicionada, con una puntuación entre 200 y 279 puntos. 
7 
 
- No acreditado, con una puntuación menor a 200 puntos1. 
1.2.2. Formulación 
Se necesita contar con un instrumento que permita direccionar los sistemas  de 
gestión actuales hacia la acreditación internacional bajo los estándares de la Joint 
Commission, con el fin de lograr una ventaja competitiva y destacarse por brindar 
un servicio con altos estándares de calidad y seguridad para sus pacientes.   
 
1.3. JUSTIFICACIÓN 
En la búsqueda del reconocimiento, la clínica X necesita estar en continuo 
mejoramiento de sus procesos y procedimientos para alcanzar la acreditación. El 
desarrollo del instrumento de mejoramiento, busca estandarizar los procesos 
internos con el fin de que la entidad de salud sea destacada como una 
organización de alta calidad bajo los estándares de la Joint Commission, de 
referenciación por su excelencia y reconocida por el alto nivel de seguridad que 
les brinda a sus pacientes.           
Como se sabe para cualquier entidad de salud con un nivel mínimo de 
acreditación la seguridad del paciente hace parte de sus valores organizacionales. 
La entidad de salud toma la seguridad del paciente como la dimensión más 
relevante de calidad en su proceso de atención, por ello pone sus esfuerzos en 
evitar eventos adversos, y más aún eventos centinelas, los cuales irían en contra 
de la seguridad del paciente 
 
                                            
1
  Manual  del proceso para la certificación de hospitales, comisión para la certificación de establecimientos de atención 
médica, Dr. José ángel córdoba Villalobos, Dr. Enrique rúelas barajas, pág. 34 
8 
 
1.4. DELIMITACIÓN Y ALCANCE 
- Espacio: La realización del proyecto se efectuará en una entidad de salud 
de alto reconocimiento en  el Valle del Cauca. 
- Tiempo. Se pronostica que el desarrollo del proyecto tomará un año, el cual 
se dividirá en dos fases: la realización del diseño y el planteamiento del 
proyecto (fase 1) y el desarrollo del mismo (fase 2). 
- Tipo de investigación Para desarrollar el proyecto se realizará una 
investigación descriptiva debido a que se presenta una interpretación de la 
realidad, por medio de descripción, registro, análisis e interpretación de los 
procesos empleados en la entidad de salud. 
- Tipo de proyecto: El proyecto es industrial aplicado debido a que se 
desarrollará al interior y con la intervención de una clínica del Valle del 
Cauca. 
- Impacto: Con este proyecto se quiere apoyar la acreditación internacional 
en una clínica del Valle del Cauca para hacer sus procesos mucho más 
confiables para los pacientes. 
9 
 
2. OBJETIVOS. 
 
2.1. OBJETIVO GENERAL. 
Desarrollar un instrumento para el mejoramiento y generación de nuevos procesos 
bajo los estándares de la Joint Commission que permitan subir los niveles de 
acreditación que actualmente maneja una entidad de salud del Valle del Cauca 
para una futura acreditación de tipo internacional. 
 
2.2. OBJETIVO DEL PROYECTO. 
Realizar un análisis de los diferentes modelos que se han implementado  en el 
área de urgencias, con el fin de desarrollar un instrumento para la gestión de la 
calidad que interrelacione todas las herramientas utilizadas, para la generación de 
la solución adecuada a la problemática de mejora de la calidad de los diferentes 
procesos. 
 
2.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 
- Contextualización con el objeto de estudio 
- Análisis del estado actual de acreditación para el área de urgencias. 
- Desarrollar un instrumento que nos permita analizar los procesos 
susceptibles de mejora para el área de urgencias bajo los estándares de 
accesibilidad y continuidad en el servicio, en el marco de la Joint 
Commission. 
- Prueba piloto y presentación de un documento con los resultados de la 
investigación a la clínica y al comité de aprobación de la Universidad Icesi. 
 
 
10 
 
3. MARCO DE REFERENCIA 
3.1. ANTECEDENTES 
3.1.1. ISQua 
La Sociedad Internacional de Calidad en la Atención Sanitaria (ISQua) puso en 
marcha su Programa de Acreditación Internacional (IAP) en 1999. Este es el único 
programa internacional que "Acredita los acreditadores. Hay 17 organizaciones, 31 
conjuntos de normas de 23 organizaciones y 6 programas de formación 
actualmente acreditado por ISQua. 
El IAP ofrece un ciclo de cuatro años de acreditación:  
- Organismos nacionales de acreditación  
- Servicio de órganos específicos de evaluación externa  
- Las normas de atención de salud2 
 
3.1.2. Antecedentes a nivel mundial. 
3.1.2.1. Clínica Universidad de Navarra 
Es un centro acreditado por la Joint Commission desde el año 2004. La Clínica 
Universidad de Navarra es el mejor hospital de España en atención al paciente, 
así lo acredita el premio obtenido en la cuarta edición de los premios Best in Class 
(BIC) 2009. Además ha recibido también el mismo reconocimiento en las 
especialidades de Cardiología y Oncología, por segundo año. Los premios BIC 
tienen como objetivo el reconocimiento público de los mejores servicios sanitarios 
tanto públicos como privados de España, que buscan la excelencia en la atención 
que prestan a sus pacientes3. 
 
                                            
2
  www.isqua.org/ 
3
  www.premiosbic.com/2009/pdf/PremiosBiC_2009.pdf 
11 
 
3.1.2.2. Clínica los Condes 
Fue en el 2007 la primera clínica acreditada por la Joint Commission en Chile. Es 
el líder latinoamericano en la excelencia e innovación en la entrega de cuidados 
de la salud y en la seguridad de los pacientes. 
Se enfocan en medicina de alta complejidad y en ser pioneros de la 
implementación de tecnologías, terapias y modelos de tratamiento. Incorporan los 
médicos más calificados del país, tanto desde el punto de vista técnico, como su 
calidad humana y vocación académica4. 
3.1.2.3. Clínica Alemana de Santiago 
 Fue acreditada por la Joint Commission International (JCI), organismo líder a nivel 
mundial en promover un mejoramiento continuo de la calidad de las actividades 
de prevención y cuidado de la salud, mediante el cumplimiento y la adherencia a 
una serie de estándares definidos por dicho organismo internacional. Clínica 
Alemana inició este proceso voluntario en 2007 en base a un riguroso programa 
de capacitación de su personal y de todos los estamentos profesionales, 
reordenando y reestructurando al mismo tiempo un gran número de 
procedimientos administrativos y asistenciales5. 
3.1.2.4. Antecedentes a nivel nacional 
En 1991, con la aprobación de la nueva Constitución Política, se estableció que 'la 
seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la 
dirección, coordinación y control del Estado', que aplica los principios de 
descentralización, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que 
debe tener el servicio de salud en Colombia. Esta nueva disposición modificó el 
Sistema Nacional de Salud, vigente desde 1975, organizado básicamente en tres 
                                            
4
  www.clinicalascondes.com/ver_articulo.cgi?cod=1207782954 
5 
www.alemana.cl/reader/alemana/pub/v03/.../news42787.html 
 
12 
 
subsistemas: 1) salud pública; 2) los Seguros Sociales y, (que estaba administrado 
por el Instituto de los Seguros Sociales y las cajas de previsión) y 3) el Subsistema 
Privado de Servicios. El nuevo modelo, a través de la Ley 60 de 1993, definió las 
competencias y los recursos para los diferentes entes territoriales, y la Ley 100 de 
1993, creó el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud y dentro de 
éste se estableció la Acreditación en Salud como  mecanismo voluntario para 
mejorar la Calidad de los Servicios de Salud, mediante el Artículo 186 de la Ley 
100 de 1993, disposición que fue ratificada por el Artículo 42.10 de la Ley 715 de 
2001. 
A comienzos de los años 90, el Ministerio de Salud, con el apoyo de la 
Organización Panamericana de la Salud, OPS, y diferentes organizaciones del 
sector (Ascofame, Asociación Colombiana de Hospitales, Seguro Social, 
Superintendencia Nacional de Salud, Centro de Gestión Hospitalaria, entre otros), 
elaboraron un ?Manual de Acreditación de IPS?, tomando como referencia el 
?Manual de Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe?, publicado 
por la OPS en 1991. El manual fue aplicado por el Seguro Social y por el 
Ministerio de Salud, el Centro de Gestión Hospitalaria e ICONTEC, en un grupo 
amplio de instituciones del Seguro y otras, en una prueba piloto. 
Posteriormente, en agosto de 1994 el Ministerio de Salud emitió el Decreto 1918, 
en el que se estableció la operación de un Consejo Nacional de Acreditación. Sin 
embargo, este decreto no fue aplicado, el tema de la Acreditación fue pospuesto y 
el manual no fue difundido. 
En 1996, el Ministerio expidió el Decreto 2174, derogado posteriormente por el 
Decreto 2309 de 2002, en el cual se reglamentó por primera vez, el Sistema 
Obligatorio de Garantía de Calidad para las EPS e IPS y se definió la Acreditación 
como un procedimiento sistemático, voluntario y periódico, orientado a demostrar 
el cumplimiento de estándares de calidad superiores a los requisitos mínimos de 
prestación de servicios de salud. 
 
13 
 
Aproximadamente cuatro años más tarde, el Ministerio de Protección Social 
contrató la realización de un estudio para evaluar y ajustar el Sistema de Garantía 
de Calidad de las EPS e IPS, en el que se estudiaron los avances desarrollados 
en la Acreditación de instituciones de salud en 12 países con igual o mayor 
desarrollo al de Colombia, los principios desarrollados por la ISQua (International 
Society for Quality in Health Care), con su programa ALPHA, (Agenda for 
Leadership in Programs for Health Care Accreditation), como una guía a tener en 
cuenta por los organismos de Acreditación en Salud que desearan avalar su 
programa de Acreditación en el ámbito mundial(Véase el Anexo 2). 
Con base en este estudio, la experiencia del Centro de Gestión Hospitalaria en 
Colombia, del Consejo Canadiense de Acreditación en Salud, Qualimed, una 
empresa mexicana y el entonces Ministerio de Salud, se diseñó el Sistema Único 
de Acreditación en Salud para Colombia, después de una amplia discusión en el 
ámbito nacional, varias reuniones de consenso y una prueba piloto tanto en IPS, 
como en EPS. El Sistema Único de Acreditación en Salud se reglamentó en la 
Resolución 1474 de 2002 como uno de los componentes del Sistema de Garantía 
de Calidad en Salud (SOGC) 
Es importante anotar que la primera reglamentación del SOGC se realizó en 1996 
con la expedición del Decreto 2174 y posteriormente con el Decreto 2309 de 2002 
(derogado),  en el que se dispone: 
- El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del 
Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de 
instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y 
sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y 
mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. 
El decreto  1011 de 2006 establece La Calidad de la Atención en Salud como "la 
provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera 
accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta 
el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la 
14 
 
adhesión y satisfacción de dichos usuarios", para efectos de evaluar y mejorar la 
Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir con las siguientes 
características: 
- Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios 
de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 
- Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios 
que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o 
su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de 
servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación 
institucional para gestionar el acceso a los servicios. 
- Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, 
instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente 
probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en 
el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 
- Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que 
requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios 
son menores que los beneficios potenciales. 
- Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones 
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, 
basada en el conocimiento científico.? 
En el mismo Decreto en mención se definen como componentes del SOGC para 
los Prestadores de Servicios de Salud y Entidades Administradoras, los siguientes: 
- La habilitación de IPS y EPS, que consiste en una evaluación externa, de 
carácter gubernamental y obligatoria, orientada a garantizar unas 
condiciones mínimas de seguridad, de manejo del riesgo y de dignidad para 
los usuarios, sin las cuales no se pueden ofrecer ni contratar servicios de 
salud, cuya vigilancia es de la competencia del Estado, específicamente de 
las Direcciones Territoriales de Salud. 
15 
 
- La Auditoría para el mejoramiento de la calidad, identificada como una 
herramienta básica de evaluación interna, continua y sistemática del 
cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se 
determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Los 
procesos de auditoría son obligatorios para las direcciones 
departamentales, distritales y municipales de salud, cuando actúan como 
aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las 
entidades promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado, las 
entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. 
- La acreditación en salud como el conjunto de entidades, estándares, 
actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y 
evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el 
cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las instituciones 
prestadoras de servicios de salud, de las entidades promotoras de salud del 
régimen contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas 
de medicina prepagada, que voluntariamente decidan acogerse a este 
proceso. 
- El sistema de información para los usuarios, que permitirá estimular la 
competencia por calidad entre los agentes del sector y orientar a los 
usuarios en el conocimiento de las características del sistema, en el 
ejercicio de sus derechos y deberes, así como de los niveles de calidad de 
los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud 
del Régimen contributivo y Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las 
Empresas de Medicina Prepagada, para que puedan tomar decisiones 
informadas en el momento de ejercer sus derechos en el Sistema General 
de Seguridad Social en Salud. 
Así mismo, en el decreto se describen las funciones de la Entidad Acreditadora y  
los estándares que deben cumplir las IPS y EPS que opten por esta evaluación. 
16 
 
En concordancia, es importante comprender que la acreditación en salud es uno 
de los componentes del sistema, que se articula con los otros para garantizar la 
calidad de la atención en salud y proveer servicios accesibles y equitativos, con un 
nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr la 
adhesión y satisfacción del usuario, bajo el control y tutela del Ministerio de la 
Protección Social. Los estándares de todo el sistema deben ser ajustados de 
manera progresiva de tal forma que, poco a poco, el país incremente el nivel 
global de la calidad en los servicios de salud. 
El Ministerio de la Protección Social, mediante la Resolución 0003557 del 19 de 
noviembre de 2003, designó a ICONTEC como Entidad Acreditadora para el 
Sistema Único de Acreditación (SUA) y adjudicó el contrato de concesión 000187 
de 2003 para desarrollar, implantar, dirigir, orientar, actualizar y mejorar dicho 
sistema.   
Las clínicas que sientan  un precedente en cuanto a acreditación internacional en 
Colombia son: 
3.1.2.5. Fundación Santafé de Bogotá 
El 13 de febrero de 2010, El Hospital Universitario de la Fundación Santafé de 
Bogotá fue la segunda institución en salud en recibir la acreditación por parte de la 
Joint Commission International, ubicándolo como un hospital de clase mundial. 
3.1.2.6. Fundación Cardiovascular de Colombia 
El 15 de Octubre de 2009  la fundación cardiovascular de Colombia se convierte 
en la primera institución de salud de Colombia en recibir uno de los 
reconocimientos más apetecidos por las instituciones hospitalarias de todo el 
mundo, la acreditación por parte de Joint Commission International. 
17 
 
3.1.2.7. Hospital Pablo Tobón Uribe 
Para Andrés Aguirre Martínez, director general del Hospital Pablo Tobón Uribe, al 
recibir la acreditación la entidad prestadora de salud mejoraría el proceso de 
atención. ?Nos permitiría incrementar la seguridad del paciente, mediante la 
reducción de riesgos, adicionalmente es una carta de presentación en cualquier 
parte del mundo. La acreditación no sólo habla bien del Hospital, sino también de 
la ciudad y del país. Cuando un hospital dice que está acreditado con Joint 
Commission International, no tiene que decir nada más, para saber qué tipo de 
institución es?, apuntó. De acuerdo con Aguirre Martínez, el Hospital está 
adelantando un proceso largo y a conciencia que no sólo les permite prepararse 
para la Joint Commission International, sino para mejorar cada vez más. ?En 
primera instancia se interpretaron y difundieron los estándares, luego realizaros un 
referenciamiento estratégico de hospitales acreditados, evaluación por grupos de 
estándares, inventarios de políticas y comités, metas de seguridad, 
implementación de acciones con base en las brechas encontradas, programas de 
comunicación y difusión, y por ultimo revisión de la infraestructura y el ambiente 
físico?. 
 
3.2. MARCO TEÓRICO 
3.2.1. La clínica X del Valle del Cauca 
Entidad privada sin ánimo de lucro, constituida oficialmente el 25 de noviembre de 
1982. La clìnica derivo su capital de donaciones del sector privado colombiano.  
La idea de llevar a cabo el proyecto de la clínica X, surgió de los doctores Martín 
Wartenberg Villegas y Jorge Araujo Grau, quienes vieron la oportunidad de 
construir una Fundación semejante a la Fundación Santafé de Bogotá y además 
sería la primera entidad privada en la ciudad de Cali, donde se pudiera brindar a 
los pacientes los servicios de medicina de alta complejidad. 
18 
 
La clínica empezó a funcionar el 3 de marzo de 1986 en el barrio centenario, en la 
ciudad de Cali. 
Los servicios que inicialmente prestaban era de pruebas de esfuerzo y laboratorio 
clínico, posteriormente se empezó a realizar consultas de cardiología. En 1986 se 
abrieron las unidades de Nefrología y diálisis, imágenes diagnosticas, oncología, 
litotricia, medicina nuclear. En el año 1994 se abrieron los servicios de 
hospitalización, urgencias y cuidados intensivos de adultos, además se 
trasladaron a la sede actual en el barrio Valle del Lili. 
La Fundación tiene las siguientes ventajas competitivas:  
- Tecnología inteligente, equipos actualizados con los grandes avances de la 
medicina, para garantizar un diagnóstico oportuno y veraz. 
- Calidad de servicio, mejoramiento continuo de la calidad y atención integral 
que le ofrece a sus pacientes Equipo especial de médicos y enfermeras, 
que velan día a día por cada uno de los pacientes que ingresan a la 
institución.  
- Programa de aseguramiento de la calidad, para reducir los riesgos 
adversos. 
- Calidad humana y científica: Un cuerpo médico de más de 150 
especialistas. 
- Integridad en el servicio: Ofrece más de 60 especialidades, énfasis en los 
programas y unidades de enfermedad cardiovascular, trasplante, cuidado 
crítico, cáncer y patología que requieren de un hospital de alta complejidad 
y tecnología6.  
 
 
                                            
6
  Referencia reservada por la clìnica 
19 
 
3.2.2. ICONTEC 
El Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, ICONTEC, es un 
organismo de carácter privado, sin ánimo de lucro, con personería jurídica 
reconocida mediante la Resolución  2926, del 28 de septiembre de 1963, otorgada 
por el Ministerio de Justicia y del Derecho,  e inscrita ante la Cámara de Comercio 
de Bogotá. Es un organismo que trabaja para fomentar la normalización, la 
certificación, la metrología y la gestión de la calidad en Colombia cuenta con una 
trayectoria solida de más de 40 años.  ICONTEC se erige como una institución 
creada con el fin de lograr mejores sistemas de gestión en las empresas, 
fabricación de productos con calidad y, por supuesto, un beneficio implícito y muy 
valioso para los consumidores7.  
ICONTEC, como entidad acreditadora, lidera un proceso de transformación 
cultural de las organizaciones de salud, orienta la implementación y desarrollo del 
Sistema, promoviendo la participación voluntaria y consciente de las 
organizaciones de salud en los procesos de autoevaluación, mejoramiento y 
evaluación externa, con la finalidad de que progresivamente, un mayor número de 
organizaciones de salud mejore su gestión, supere los estándares mínimos 
definidos en el Sistema de Habilitación y alcance niveles superiores de 
desempeño primordialmente en beneficio de los usuarios, afilados y beneficiarios 
de los servicios de salud; todas las acciones mencionadas se orientan al logro de 
la eficacia en las organizaciones en cuanto a su productividad y utilización de los 
recursos en aras de alcanzar el equilibrio social y económico que requiere el 
Sistema General de Seguridad Social de Salud. 
ICONTEC dirigirá el Sistema Único de Acreditación con la debida confidencialidad, 
a fin de permitir a las organizaciones de salud acceder al proceso de evaluación y 
demostrar el cumplimiento de los estándares previamente definidos y con su 
                                            
7 www.acreditacionensalud.org.co/nosotros.php  
 
20 
 
autorización para dar a conocer los datos de las organizaciones que hayan sido 
acreditadas. Gradualmente y con base en los resultados alcanzados por las 
organizaciones de salud, en el desarrollo global de dicho sector salud y en las 
tendencias internacionales en materia de calidad de la atención en salud, 
ICONTEC promoverá el ajuste del nivel en la exigencia de los estándares, 
apoyándose en la responsabilidad que le fue conferida como Organismo de 
Normalización Nacional. 
ICONTEC cuenta con un importante reconocimiento internacional por estar 
acreditado por la Junta Nacional de Acreditación de ANSI - ASQ (ANAB), el 
Instituto Americano de Normas Nacionales (ANSI) de Estados Unidos, la 
Asociación Alemana de Acreditación (TGA), el Instituto Nacional de Normalización 
(INN) de Chile, y por el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la 
Protección de la Propiedad Intelectual (INDECOPI) de Perú. 
Los principales servicios del Instituto son: 
 -Normalización 
 -Certificación 
 -Educación y desarrollo 
 -Acreditación en salud 
 -Metrología 
 -Servicio de Cambio Climático 
 -Venta de Normas y Publicaciones 
IPS colombianas acreditadas por la ICONTEC: 
- Instituto del Corazón - Unidad de negocios de la FCV 
- Hospital Pablo Tobón Uribe 
- Hospital General de Medellín 
- Hospital del Sur de Itagüí 
- Hospital Pablo VI Bosa 
- Centro Policlínico del Olaya 
21 
 
- Centro Médico Imbanaco 
- Clínica el Rosario 
- Clínica del Occidente 
- Fundación Santa Fe de Bogotá 
- Fundación Valle del Lili 
- Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta 
- Clínica de Oftalmología de Cali 
- Hospital Nazareth ESE  
- Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle 
- Laboratorio Clínico Continental Ltda. 
- Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología 
- Hospital Manuel Uribe Ángel 
- Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardila Lülle 
- Hospital San Vicente de Paúl Medellín 
- Hospital Universitario Departamental de Nariño 
3.2.3. PAMEC 
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en Salud. 
PAMEC. Es la forma a través de la cual la institución implementa el componente 
de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, el cual se 
define como un componente de mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio 
de Garantía de Calidad, entendida como "el mecanismo sistemático y continuo de 
evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad 
esperada, de la atención en salud que reciben los usuarios"8. 
                                            
1. 8 www.saludcapital.gov.co/Paginas/auditoriasalud.aspx 
22 
 
3.2.4. Joint Commission 
Es una organización no gubernamental, independiente y sin ánimo de lucro que 
acredita a más de 20.000 organizaciones sanitarias en los Estados Unidos de 
América y que actualmente colabora con más de 70 países de todo el mundo 
La acreditación que otorga la Joint Commission International certifica que un 
centro ha alcanzado el nivel óptimo para realizar la función que tiene 
encomendada, basándose en funciones relevantes de la organización y 
estableciendo estándares de buena práctica. 
La acreditación es un proceso en el que una entidad, separada y distinta de la 
organización sanitaria, normalmente no gubernamental, evalúa al centro para 
determinar una serie de requisitos diseñados para mejorar la calidad de la 
asistencia. La acreditación aporta el compromiso claro de la organización de 
mejorar la calidad de asistencia del paciente, garantizar un entorno seguro y 
trabajar sistemáticamente en la reducción de riesgos para los pacientes y el 
personal. 
Asturias encabeza la acreditación externa de la calidad de los servicios en España 
gracias a una apuesta por un enfoque de evaluación global del sistema. De esta 
forma, se unifican los procesos, se promueve la equidad en el acceso a la 
asistencia y se avanza en la búsqueda de la excelencia, obteniendo como 
resultado una mejoría en el servicio que deja satisfechos a profesionales y 
pacientes9. 
3.2.4.1. Valor de la Acreditación 
- Evaluación externa, objetiva 
- Utiliza estándares de consenso 
                                            
9 es.jointcommissioninternational.org/  
 
23 
 
- Se acopla a las profesiones médicas 
- Proactiva no reactiva 
- En toda la organización 
- Se enfoca en sistemas y no individuos 
- Estimula una cultura de calidad en la organización 
- Establece evaluaciones periódicas de los estándares 
La JC tiene sus estándares y políticas centradas en que las organizaciones de la 
salud presten atención a identificar los errores médicos, analizar sus causas de 
raíz, e incorporar la seguridad en los sistemas y procesos de la organización. 
3.2.4.2. Principios de la Acreditación 
- Los estándares deben ser realmente realizables. No estar fuera de las 
posibilidades del centro o unidad 
- Debe estar centrada en el paciente de forma principal 
- Deben ser culturalmente aceptables 
- Deben estimular los procesos de mejora continua del sistema 
3.2.4.3. Características de los Centros Excelentes 
- Están centrados en el paciente y los buenos servicios 
- Procesos coordinados y eficientes para los cuidados sanitarios 
- Riesgos bajos para el hospital y el medio ambiente 
- Personal actualizado en conocimiento y habilidades 
- Cultura de la calidad apoyada por los líderes 
- Utiliza estándares y guías para mejorar continuamente la seguridad y la 
calidad de los cuidados sanitarios10 
                                            
10
 www.asturias.es/portal/site/astursalud/  
 
24 
 
3.2.5. Sistema único de acreditación 
El SUA es un conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y 
procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados 
a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad 
por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud hospitalarias, 
ambulatorias, imágenes diagnósticas, laboratorios clínicos, centros de 
rehabilitación, EPS, EPSS y EMP, que voluntariamente decidan acogerse a este 
proceso. El cual se constituyen en una de las formas mediante las cuales el 
Estado puede lograr un resultado favorable en la calidad de los servicios de 
salud11. 
Una vez comenzada la aplicación del sistema único de acreditación, la información 
a la cual se tenga acceso durante el proceso es estrictamente confidencial; sin 
embargo, la calificación final de las instituciones a las cuales se les otorgue la 
acreditación se puede hacer pública, siempre y cuando la entidad lo autorice. 
Dado que la acreditación es un proceso que se debe realizar periódicamente, el 
nivel de exigencia del proceso es cada vez mayor, con el propósito de mantener el 
mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Por lo que se 
espera que las organizaciones sean capaces de autoevaluarse mediante el uso de 
diferentes preguntas que les permita determinar el grado de cumplimiento.  
Las entidades de salud deberán desarrollar un instrumento para establecer la 
calidad esperada en los procesos prioritarios seleccionados, los mecanismos de 
medición, los resultados a lograr y los canales para informar los hallazgos. Una 
vez establecidas las respectivas metas, la organización debe documentar su 
estado actual frente a ellas para así establecer la calidad esperada en los 
procesos seleccionados inicialmente. Además de servir como parámetro para 
establecer las brechas existentes entre la calidad observada y la esperada. Tanto 
                                            
11 bdigital.ces.edu.co:8080/.../mejoramiento_proceso_direcionamiento.  
 
25 
 
la meta como la situación actual deben incluir los indicadores respectivos 
garantizando su monitorización, para evaluar los logros obtenidos. 
Para llevar a cabo la disminución de la brecha se deben realizar planes de mejora 
garantizando la aplicación del ciclo gerencial PHVA, implementando acciones 
correctivas y elaborando planes de mejoramiento institucional, fijando 
cronogramas, determinando equipos de salud, estableciendo tiempos de 
cumplimiento, tiempos de medición de los correctivos y ajustando los procesos 
hasta alcanzar la calidad deseada. 
El proceso seguido por el Sistema Único de Acreditación consta de tres niveles: 
Autocontrol, auditoría interna o de segundo nivel y auditoría externa o de tercer 
nivel.  
- Autocontrol: Consiste en diseñar y estandarizar procesos, donde se 
capacite y entrene a cada uno de sus miembros en las tareas y resultados 
esperados. Animando a los miembros a que propongan cambios para 
mejorar los procesos. 
- Auditoría interna: En este nivel se analizan las causas que no permiten el 
logro de los resultados esperados en los procesos prioritarios, por lo que se 
determina la implementación de las actividades necesarias para alcanzar el 
nivel de calidad esperado. Los auditores internos deben establecer las 
fallas de los procesos e intervenirlos desde varios ángulos, capacitando al 
auditado para que determine los errores y sea capaz de justarlos y 
controlarlos. 
- Auditoría externa: Es la evaluación total llevada a cabo por un ente externo 
a la institución evaluada, que tiene como propósito verificar la realización de 
la auditoría interna y el autocontrol. 
3.2.5.1. Auditoria para la Calidad  
La auditoria se define como un componente del mejoramiento continuo en el 
sistema de garantía de la calidad en salud, entendida como el mecanismo 
26 
 
sistemático y continuo de evaluación de cumplimiento de estándares de calidad, 
que concuerden con los exigidos para obtener la acreditación, los cuales son 
superiores a los que se determinan como básicos en el sistema único de 
habilitación. (Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de Protección de Salud por el 
cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de 
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud). 
La auditoría para el mejoramiento de la calidad es un componente del sistema de 
garantía de la calidad de la atención en salud que si es correctamente 
implementada, deberá incentivar el respeto a los derechos del paciente y buena 
práctica profesional, e implementar el fortalecimiento y la viabilidad de la 
institución y del sistema, dentro de un contexto de efectividad, eficiencia y ética. 
Como parte de las auditorias para la calidad, se encuentra la auditoria medica. 
Definida como una evaluación crítica y periódica de la calidad de la atención 
médica que reciben los pacientes, mediante la revisión y el estudio de las historias 
clínicas las estadísticas hospitalarias. Su propósito fundamental es procurar que el 
enfermo reciba la mejor atención médica posible y su objetivo específico es elevar 
su calidad. 
3.2.5.2. Principios del Modelo para la Auditoría En Calidad  
El modelo de auditoría en calidad está compuesto principalmente por seis 
principios: 
- Autocontrol: Donde cada individuo adquiere destrezas y la disciplina 
necesaria para que los procesos se ejecuten de acuerdo a los estándares 
adoptados por la entidad, además de dar solución a los problemas que se 
puedan presentar. 
- Enfoque preventivo: Busca prevenir los problemas que se poseen 
actualmente o futuros, que puedan evitar la consecución de los resultados 
esperados. 
27 
 
- Confianza y respeto: La auditoria de la calidad debe fundamentarse en la 
seguridad y transparencia del compromiso demostrado para desarrollar e 
implementar los procesos de mejoramiento institucional. 
- Sencillez: Las acciones deben ser fáciles de entender y aplicar, para 
realizar de forma efectiva las actividades del proceso. 
- Confiabilidad: Los métodos e indicadores utilizados en los procesos deben 
garantizar la obtención de los mismo resultados, sin importan quién lo 
realice. 
- Validez: Los resultados obtenidos deben reflejar el comportamiento de las 
variables evaluadas. 
3.2.5.3. Mejoramiento Continuo de la Calidad  
Es un conjunto de principios y acciones que deben llevar a las organizaciones a 
establecer la calidad, está basada en la estandarización de guías y protocolos de 
salud, indicadores y sistemas estándares que les permitan precisar los parámetros 
de la calidad esperada en los procesos de atención con base en los cuales se 
realizarán acciones preventivas y de seguimiento, consistentes en la evaluación 
continua y sistemática para buscar el cumplimiento de sus funciones. 
Debe ser visto como un proceso de autocontrol que se desarrolla 
progresivamente, centrado en el paciente y sus necesidades. Desarrollan acciones 
de búsqueda permanente de procesos que sean susceptibles de mejora para 
realizar ajustes y superar las expectativas del usuario. En el desarrollo de una 
cultura organizacional del mejoramiento de los procesos, se trabaja en las 
personas de una organización y se asignan como dueños de los procesos, para 
que descubran las fallas, las irregularidades y sean participes de las mejoras y 
perfeccionamiento. Los responsables del sistema deben establecer instrumentos 
que garanticen el cumplimiento de parámetros mínimos de calidad de la atención 
en salud, como punto de partida para el mejoramiento de los servicios, los cuales 
son condiciones del sistema único de habilitación. 
28 
 
- Formulación del Plan de Mejoramiento: Para poder hacer la formulación 
del plan de mejoramiento se deberá contar con la información necesaria 
para poder generar los planes de acción que se encargaran de corregir las 
fallas de calidad encontradas, entre estos los que fundamentalmente se 
deben atacar primero, son los procesos que sean prioritarios. Ya 
detectados estas fallas, que no permiten lograr los resultados esperados se 
deberán aplicar métodos como: la matriz de evaluación, que se encargará 
de oponerse ante las causas, solucionando los problemas, y mediante 
indicadores, se podrá hacer un seguimiento para posteriormente evaluar los 
resultados.  
- Ejecución del Plan de Mejoramiento: A partir del anterior ítem se debe 
realizar las actividades contenidas en el plan de acción y sacar un espacio 
con los responsables del grupo de estándares para que brinden apoyo, 
evalúen los criterios y analicen los planes de acción y los resultados que se 
esperan obtener a través de los indicadores. 
- Aprendizaje Organizacional: El aprendizaje organizacional consiste en 
realizar un control o seguimiento continuo, para evitar que se presente una 
brecha entra la calidad esperada y la observada.  Cuando se realiza esto, 
se garantiza que las brechas se hayan disminuido y sirvan para fortalecer el 
proceso de mejoramiento continuo. 
- Evaluación del mejoramiento: Se debe evaluar si los indicadores están 
generando resultados positivos, confirmando que las actividades que se 
están ejecutando son efectivas. En el caso en que si sea efectiva, se 
implementará el modelo de mejoramiento, en caso contrario se deberá 
evaluar la formulación del plan de mejoramiento12. 
                                            
12
 http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/438/1/mejoramiento_proceso_direcio
 namiento.pdf 
29 
 
3.2.5.4. Modelo Colombiano para el Mejoramiento Continuo y 
Mantenimiento de la Calidad en el Sistema de Salud 
Este modelo está basado en el modelo de auditoría de la calidad para los servicios 
de salud que propuso el Ministerio de la Protección Social Colombiano, donde se 
requiere que la calidad sea real y sostenida, para poder garantizar el cumplimiento 
de los pasos de la ruta critica empleada en el PAMEC. Dicha ruta consta de dos 
pasos esenciales: 
- Planear: En este paso se define la auditoría, el alcance, tiempo y procesos 
prioritarios, definidos por el grupo responsable con base en los niveles de 
calidad deseados. 
- Ejecutar: Se recopila la información válida y se analizan los resultados de 
las actividades que ayuden a mejorar los procesos, para llevarlos a un 
estado de autocontrol, donde todos los pasos empleados queden 
consignados en instrumentos diseñados para cada una de las acciones, 
para posteriormente medirlos con indicadores y diseñar un documento 
donde se resuman los resultados. 
Todos estos pasos deben estar en constante seguimiento, con el fin de realizar 
acciones correctivas, de continuidad o de mejora, durante y después, para 
garantizar el correcto flujo del ciclo PHVA. 
3.2.6. Clasificación de los hospitales según su complejidad 
3.2.6.1. Hospitales de Primer Nivel de Atención (Baja Complejidad) 
Son aquellos donde se llevan a cabo actividades de promoción y prevención, 
prestación de actividades del Plan Local de Salud, consultas de medicina general, 
odontología general, laboratorio clínico e imagenología de baja complejidad, 
hospitalización, atención de urgencias y de partos de baja complejidad. 
30 
 
Adicionalmente, se realizan en este nivel actividades prioritarias en Salud Publica, 
tales como vacunación, toma y entrega de resultados de citología vaginal, 
actividades de regulación de fecundidad (asesorías y entrega de métodos de 
planificación), y la suplementación de micro nutrientes a menores de edad y 
gestantes, entre otras. 
3.2.6.2. Hospitales de Segundo Nivel de Atención (Complejidad Media) 
Son aquellos donde se realiza consulta médica, hospitalización y atención de 
urgencias de especialidades básicas (ginecoobstetricia, pediatría, medicina 
interna, ortopedia, cirugía); atención de partos y cesarías de mediana complejidad, 
laboratorio e imagenología de mediana complejidad, atención odontológica 
general y especializada, consultas de nutrición, psicología, optometría y terapias 
de apoyo para rehabilitación funcional. 
3.2.6.3. Hospitales de Tercer Nivel de Atención (Complejidad Alta) 
Son aquello que brindan atención medica a las actividades encaminadas a 
restaurar la salud y rehabilitar a usuarios referidos por los otros niveles ( primer y 
segundo nivel), que presentan padecimientos de alta complejidad diagnostica y de 
tratamiento, a través de una o varias especialidades medicas, quirúrgicas o 
médico-quirúrgicas. 
Este nivel puede comprender también funciones de apoyo especializado para la 
vigilancia epidemiológica; actividades de investigación y desarrollo de recursos 
humanos altamente capacitados. 
3.2.6.4. Hospitales de Cuarto Nivel de Atención (Complejidad Alta) 
Son centros de atención en salud con infraestructura y personal capaz de brindar 
atenciones complejas a la población. Presta servicios medico quirúrgicos en 
hospitalización o ambulatoria a las personas afectadas de patología compleja que 
requiere cuidados especializados sofisticados. 
31 
 
Puede comprender especialistas como Hemato-oncologos, Radiólogos 
intervencionistas, Equipo de Trasplantes, Cirujanos Cardiovasculares, Pediatras 
endocrinos Neuro-pediatras, etc13. 
3.2.7. AMEF.  
Es una metodología de un equipo sistemáticamente dirigido que identifica los 
modos de falla potenciales en un sistema. Los AMEF?s son desarrollados en tres 
distintas fases donde las acciones son determinadas. 
- Paso 1 es determinar todos los modos de falla con base en los 
requerimientos funcionales y sus efectos. Si la severidad de los efectos es 
de 9 o 10 (impactando aspectos de seguridad o regulatorios) las acciones 
deben ser consideradas para cambiar el diseño o el proceso eliminando el 
Modo de Falla si es posible o protegiendo al cliente de su efecto.  
- Paso 2 describir las causas y Ocurrencias para cada Modo de Falla. Esto 
es el desarrollo detallado en la sección del AMEF de proceso. Revisando el 
nivel de la probabilidad de ocurrencia para las severidades más altas y 
trabajando hacia abajo, las acciones son determinadas si la ocurrencia es 
alta (> 4 para lo que no es seguridad y nivel de ocurrencia <1 cuando la 
severidad es 9 o 10)  
- Paso 3 considerar pruebas, verificación del diseño y métodos de 
inspección. Cada combinación de los pasos 1 y 2 los cuales sean 
considerados como riesgo requieren un número de detección. El número de 
detección representa la habilidad de las pruebas e inspecciones planeadas 
para quitar defectos o evitar los modos de falla.  
Después de que cada uno de estos pasos es desarrollado, después los 
Números Prioritarios de Riesgo (RPN) son calculados. Es importante 
notar que los RPNs son calculados después de que tres posibles 
oportunidades para tomar acciones han ocurrido. Las acciones no son 
                                            
13
 http://www.saludcolombia.com/actual/documentos/Documento%20Sintesis%20Ordenamiento%20
 1.pdf 
32 
 
solamente determinadas con base en los valores RPN. El valor de RPN 
como tal no juega un rol importante en las acciones, solamente en la 
evaluación de las acciones cuando han sido terminadas. 
Seleccionar un valor de RPN arbitrariamente no es efectivo para dirigir los 
cambios si el orden de las mejoras no es controlado (severidad, ocurrencia, 
detección) en los pasos 1, 2,3 descritos anteriormente. 
3.2.7.1. Beneficios del AMEF 
- Mejora la calidad, confiabilidad y seguridad de los productos / servicios / 
maquinaria y procesos  
- Mejora la imagen y competitividad de la compañía  
- Mejora la satisfacción del cliente  
- Reduce el tiempo y costo en el desarrollo del producto / soporte integrado al 
desarrollo del producto  
- Documentos y acciones de seguimiento tomadas para reducir los riesgos  
- Reduce las inquietudes por Garantías probables  
- Integración con las técnicas de Diseño para Manufactura y Ensamble  
Equipo Médico y entrega de medicamentos ha incorporado AMEF como una 
medida para entender los riesgos no considerados por el personal de diseño y 
procesos. El AMEF permite a un equipo de personas revisar el diseño en los 
puntos críticos del desarrollo del producto y hacer comentarios y cambios ya sea 
al diseño del producto o del proceso anticipándose a las fallas potenciales. La 
"Food and Drug Administration (FDA)" de USA ha reconocido al AMEF como un 
método de verificación del diseño para los Equipos Médicos y Farmacéuticos.  
Los Hospitales también empezaron a utilizar AMEF para prevenir la posibilidad de 
errores y fallas relacionados con una cirugía o administración de medicamentos 
incorrectos. El uso es impulsado por la "Joint Comisión of Accreditation of Health 
Care Organizations (JCAHO)". 
33 
 
3.2.8. Accesibilidad y continuidad en el servicio 
Una organización sanitaria debe tener en cuenta la atención que proporciona 
como parte de un sistema integrado de servicios, profesionales de atención 
sanitaria y niveles de atención, que constituyen una atención continuada. El 
objetivo es hacer coincidir correctamente las necesidades de atención sanitaria del 
paciente con los servicios disponibles, coordinar los servicios proporcionados al 
paciente en la organización y planificar el alta y el seguimiento. Así se obtienen 
mejores resultados en la atención al paciente y un uso más eficiente de los 
recursos disponibles14. 
La información es fundamental para tomar decisiones correctas acerca de: 
- Las necesidades del paciente que la organización sanitaria puede cubrir, 
- El flujo eficiente de servicios al paciente y 
- El traslado o el alta adecuados del paciente a su domicilio o a otro entorno 
de atención. 
3.3. Aporte crítico 
Con la realización de este proyecto, se busca generar un instrumento para la 
gestión de la calidad bajo los estándares de la Joint Commission, con el cual se 
pretende que la clínica X que está en proceso de acreditación por excelencia con 
el ICONTEC, con la aplicación del modelo de mejoramiento de cierre de brechas, 
adquiera una acreditación de tipo internacional. El resultado de la aplicación de 
este instrumento es conocer la situación o estándares actuales de la Fundación, 
con el fin identificar los procesos críticos y no existentes que sugiere que tenga la 
Clínica según los estándares definidos por la Joint Commission. 
                                            
14
 http://www.hca.es/huca/web/contenidos/servicios/dirmedica/almacen/calidad/JCI%204aEdicionEst
 andaresHospitales2011.pdf 
34 
 
Para reconocer los procesos que están críticos y los no existentes frente a los 
existentes y a los esperados, se implementará una metodología de mejoramiento 
que interrelacione las actividades que cubre el PAMEC, las herramientas y 
modelos ya utilizados con los estándares de acreditación internacional impuestos 
por la Joint Commission. El presente proyecto es la segunda Fase de un amplio 
proceso de acreditación que será la continuación de la primera Fase (que consiste 
de un Modelo cierre de brechas Estándares Nacionales para estándares 
asistenciales y de soporte que requieren mejora) en donde se busca una futura 
acreditación de tipo internacional bajo las exigencias de la Joint Commission, 
apoyándose en el modelo de mejoramiento de cierre de brechas. 
Para lograr el instrumento de acreditación bajo los estándares de la Joint 
Commission, es necesario que la clínica X examine su estado actual analizándola 
bajo los estándares a los que se someterá el instrumento a generar y las 
metodologías de mejoramiento que están utilizando, para la cual precisarán unos 
criterios generales que todo estándar debe cumplir para el diseño de una 
herramienta de valoración que se empleará para analizar el grado de 
cumplimiento que tiene la Fundación con respecto a la norma. Una vez ejecutada 
esta herramienta se revisará si la metodología que está siendo utilizada es 
efectiva y las debilidades y fortalezas que tiene cada estándar con relación a un 
resultado ideal. 
Lo dicho con anterioridad se analizará con lo estipulado en el marco teórico y los 
antecedentes, de manera que se pueda aprovechar y tener como apoyo los 
procesos que llevaron a las clínicas nombradas (antecedentes) a obtener esta 
acreditación de tipo internacional con el fin de llevar a cabo el instrumento de 
acreditación bajo los estándares de la Joint Commission para así cumplir con el 
objetivo propuesto y lograr una provechosa utilización de este proyecto.  
Al terminar todo el proceso de evaluación del proceso de acreditación de la clínica 
X, se espera poder generar una guía metodológica para analizar el estado de sus 
35 
 
estándares y así lograr los beneficios que contrae la acreditación de tipo 
internacional.  El proceso de acreditación está diseñado para crear una cultura de 
seguridad en la atención del paciente y calidad dentro de una organización. Esto 
significa que: 
 - Mejora la confianza en la comunidad en lo que se refiere a la seguridad del 
paciente y la calidad de la atención; 
 - Proporciona un entorno laboral seguro y eficiente que contribuye con la 
satisfacción del trabajador; 
 - Amplía la posibilidad de inclusión de nuevos aseguradores a nivel nacional e 
internacional con datos sobre la calidad de la atención; 
 - Escucha a los pacientes y a sus familias, respetan sus derechos y los 
involucran como socios en el proceso de atención. 
 - Crea una cultura abierta al aprendizaje a partir del análisis oportuno de casos 
que afecte la seguridad del paciente. 
 
Un gran punto a favor en términos actuales que se le brindara con este proyecto a 
la clínica X, es que al lograr este tipo de acreditación será bastante competitiva 
ante las demás IPS, pues tendrá un sólido respaldo en el tema de seguridad del 
paciente, que es uno de los grandes beneficios que conlleva obtener este 
reconocimiento a nivel internacional. Al hablar de seguridad del paciente se le está 
asegurando al paciente la calidad y mejores resultados en cuanto a reducción 
(tendencias a cero) de crecimiento en el numero de efectos adversos o derivados 
de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de ellos, los 
posicionamientos estratégicos en el ámbito de la gestión de riesgos, es decir, 
tener cero errores, todo orientado a acciones que aseguren una atención con la 
mejor calidad y la seguridad del paciente. 
 
 
 
36 
 
 
4. METODOLOGÍA 
 
El proyecto se desarrollará en cuatro etapas en las cuales se realizará una serie 
de actividades que nos guíen hacia el cumplimento de los objetivos planteados, 
estas fases son: 
-Primera etapa: Reconocimiento del ambiente objeto de estudio. Para la 
realización de este objetivo, se cuenta con un contacto en la fundación que 
suministrará la información necesaria para llevar a cabo el trabajo en esta 
etapa. Se requiere conocer el estado actual de la fundación en el área de 
urgencias. Esto con el fin de conocer algunas de las normativas que rigen a 
las entidades prestadoras de salud como: el Sistema General de Seguridad 
Social en Salud, el  Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la 
Atención en Salud y las ultimas actualizaciones del Ministerio de Protección 
Social, entre otros decretos descritos en el marco teórico.  
-Segunda etapa: Análisis del estado actual del modelo de mejoramiento de 
cierre de brechas y metodología de mejoramiento. Para llevar a cabo este 
objetivo, se realizará un análisis acerca de que tanto se ha cubierto el 
modelo de mejoramiento para el cierre de brechas en el que están 
trabajando los encargados de la Fase I según sus objetivos planteados, 
esto con el fin de saber si aún quedan falencias por cubrir o presentan 
ausencia de mejoras algunos de los procesos, de esta manera se sabrá 
qué procesos siguen presentando problemas para ser tratados. Además el 
conocer el desarrollo de la primera fase de acreditación y la relación de lo 
real frente a lo teórico da más pautas y criterios de mejora para el efectivo 
desarrollo del instrumento de mejoramiento bajo los estándares de la Joint 
Commission. También con esto se busca evidenciar si los criterios definidos 
para la evaluación del estado actual de los estándares y de la metodología 
que se está empleando en el proceso de acreditación se están cumpliendo, 
37 
 
con el fin de saber si la metodología para cada estándar es efectiva, en 
relación con el resultado optimo esperado del estándar por el ICONTEC.  
-Tercera etapa: Desarrollo del instrumento de mejoramiento bajo los 
estándares de la Joint Commission en los procesos de accesibilidad y 
continuidad en la prestación del servicio con el fin de obtener una 
acreditación de carácter internacional. Para el cumplimiento de esta etapa, 
es necesario establecer unos pilares, que serán la base del diseño del 
instrumento, que estén relacionados con el estado actual de la clínica X, el 
modelo de mejoramiento para cierre de brechas, los estándares de la Joint 
Commission y el PAMEC, con el objetivo de garantizar la homologación de 
los estándares nacionales a los internacionales, ya que el instrumento debe 
tener en cuenta el direccionamiento que quiere tomar la Fundación, que es 
la acreditación internacional con la Joint Commission. Después de 
establecer los pilares, se definirán las metodologías de mejoramiento que 
se utilizaran y los procesos que se deban crear, de acuerdo al análisis 
efectuado en la etapa anterior. Se desarrollará el instrumento para facilitar 
la detección de oportunidades de mejora y la relación entre los estándares 
existentes, para lograr la homologación a los estándares esperados por la 
Joint Commission. El instrumento que se diseñara será validado por los 
expertos en el tema de  estándares en urgencias de la clínica X y por la 
tutora del proyecto de grado.  
-Cuarta etapa: Prueba piloto, aplicación del instrumento de mejoramiento 
bajo los estándares de la Joint Commission para la obtención de la 
acreditación de carácter internacional. Para la realización de esta etapa se 
efectuarán una serie de actividades que facilitará la aplicación del 
instrumento de mejoramiento bajo los estándares de la Joint Commission 
para la obtención de una acreditación de tipo internacional. Esta será 
aplicada en los estándares de accesibilidad y continuidad en el servicio 
para urgencias, con lo que se espera obtener resultados que muestren su 
efectividad.  
38 
 
5. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO 
5.1. RECURSOS DISPONIBLES 
Para el desarrollo del proyecto ?desarrollo de un instrumento de mejoramiento 
para el área de urgencias de la clínica X del valle del cauca con el fin de apoyar la 
acreditación internacional bajo los estándares de la Joint Commission? se contara 
con recursos financieros, tecnológicos y humanos. 
5.1.1. Recursos financieros  
Durante el desarrollo del proyecto no se requerirán recursos financieros externos, 
por lo cual los gastos en que se incurra serán asumidos por el equipo investigador; 
entre estos se encuentran el transporte hacia la clínica, las reuniones grupales con 
la tutora temática en la universidad ICESI y las reuniones entre los integrantes del 
proyecto de grado.  
5.1.2. Recursos tecnológicos 
- Computadores: Es necesario el uso de equipos con acceso a Internet para 
realizar investigación bibliográfica, y con el software de Microsoft Office 
(Word, Power point, Visio, Project, Excel) 
- Material bibliográfico como manuales y documentos suministrados por la 
clínica y la tutora temática utilizados para la familiarización con tema. 
5.1.3. Recursos humanos 
Para el desarrollo del proyecto será necesario contar con la participación del: 
- Equipo investigador: conformado por 2 grupos, encargados de la 
recolección de información, documentación de la misma y aplicación del 
plan de mejora de 2 estándares en la clínica.  
39 
 
- Tutor temático: Responsable del direccionamiento del equipo investigador 
durante la realización del proyecto, para el cumplimiento a cabalidad de los 
objetivos planteados. 
- Tutor metodológico: Encargado de realizar las correcciones relacionadas 
con normas ICONTEC y de redacción del proyecto. 
- Lector: Persona encargada de dar la aprobación al proyecto y de realizar 
las correcciones que sean pertinentes previo a la finalización del mismo. 
5.1.3.1. Equipo de investigadores 
Grupo 1: 
- Alan Jacob Jaimes Ramírez: Estudiante de Ingeniería Industrial de la 
Universidad Icesi. 
- Juan Sebastián Montoya Perlaza: Estudiante de Ingeniería Industrial de la 
Universidad Icesi. 
 
Grupo 2: 
- María Ximena Calderón Álvarez: Estudiante de Ingeniería Industrial de la 
Universidad Icesi. 
- David Mauricio Morales Otálvora: Estudiante de Ingeniería Industrial de la 
Universidad Icesi. 
 
5.1.3.2. Tutora temática: 
- Helena María Cancelado Carretero: Ingeniera industrial, Especialista en 
Administración de Calidad, formación en Aseguramiento de Calidad, 
Buenas prácticas de Manufactura, Mejoramiento Continuo, Análisis de 
Procesos y Aplicación de Sistemas Integrados de Gestión bajo modelos 
ISO 9000, ISO 14001, OSHAS 18001, BPM, HACCP y QS 9000, con 
experiencia en dirección de proyectos de consultaría de calidad, auditorias 
de calidad y capacitación en empresas pequeñas, medianas y grandes, de 
40 
 
los sectores de Manufactura y servicios. Así mismo experiencia en el diseño 
de seminarios relacionados con el tema y docencia en la universidad. Con 
experiencia docente en Gerencia de Calidad, Gerencia de Procesos, 
Sistemas Integrados de Gestión y Dirección y Despliegue Estratégico en las 
especializaciones de Gerencia de Producción y Gerencia de Calidad para la 
Competitividad.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
6. DESARROLLO DEL PROYECTO 
6.1. Objetivo 1: Contextualización con el objeto de estudio 
 
 
 
 
 
 
 
42 
 
Tabla 1. Características de la prestación integral en salud en la clínica X 
Fuente: Sistema de gestión integral de la clínica.  
 
6.1.1. Selección procesos para implementación de acciones de mejora 
El PAMEC prioriza el seguimiento del macroproceso de atención medico 
asistencial que comprende la prestación de servicios de salud en: Urgencias, 
Imágenes diagnósticas, Laboratorio Clínico, Banco de Sangre, Patología, 
Cardiología no Invasiva, Terapia Respiratoria, Rehabilitación, Medicina Nuclear, 
Hemodinámica, Endoscopia, Trasplante de Médula Ósea, Oncología Clínica, 
Hospitalización, Cuidado Intensivo e Intermedio Adulto, Pediátrico y Neonatal, 
Radioterapia, Sala de Partos, Cirugía, Programas de Cirugía Cardiovascular y 
Trasplante de Órganos (hepático, renal, páncreas y corazón), Consulta Externa y 
Odontología en los niveles I, II, III, IV; Instituto de Investigación Clínica y Docencia 
médico-asistencial en convenio con Universidades 
6.1.2. Esquema de acreditación. 
 
43 
 
Gráfica 1: Esquema de acreditación. 
Fuente: Manual de gestión de calidad de la clínica X 
 
6.1.3. Seguridad del paciente 
El hospital deberá observar y respetar los derechos del paciente recogidos en la 
legislación sanitaria vigente.  
 
6.1.3.1. Información al paciente. Consentimiento informado 
La implicación del paciente en el cuidado de su propia salud es un elemento 
relevante en todas las estrategias de atención. Por ello, como principio general, la 
información debe ser clara, precisa y suficiente. 
La información que debe entregarse al paciente atendido urgencias atenderá a los 
siguientes aspectos: 
- Información sobre las características generales de la URGENCIAS. 
- Información detallada sobre los procesos, su tratamiento y cuidados. 
 
6.1.3.2. Instrucciones y recomendaciones 
- Información sobre las características generales de urgencias 
- Información sobre los procesos, su tratamiento y cuidados en urgencias 
Se recomienda que la información aportada al paciente conste de los siguientes 
apartados: 
- Información clara y entendible sobre el proceso que motiva atención del 
paciente  
-  Información clara y entendible sobre cuidados y procedimientos de 
diagnóstico y tratamiento, realizados  
44 
 
-  El profesional informará al paciente y cuidador sobre las medidas que han 
de adoptarse como consecuencia del plan terapéutico y de cuidados. 
 
6.2. Objetivo 2: Análisis del estado actual de acreditación para el área de 
urgencias. 
 
  Gráfica 2: Ciclo PHVA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ciclo PHVA 
Fuente: Manual de gestión de calidad de la clínica X 
45 
 
6.2.1. Recolección de datos 
6.2.1.1. Apartes del informe de acreditación 2010-2011 por ICONTEC para el 
área de urgencias de la clínica X: 
-  El 60% de los pacientes entrevistados manifestaron un tiempo de espera 
acceder al servicio de urgencias de máximo 10 minutos. 
- Al 100% de los pacientes entrevistados le han suministrado y explicado la 
información relacionada con los pasos del proceso de atención, sobre su 
enfermedad y tratamiento.  
- El 87% de los pacientes entrevistados ha recibido información sobre sus 
condiciones para su atención segura.  
- Al 93% de los pacientes entrevistados le han suministrado y explicado la 
información administrativa relacionada con los servicios a los cuales tiene 
derecho. El 87% de los pacientes entrevistados le han suministrado y 
explicado la información administrativa relacionada con pagos.  
- Información sobre quejas y reclamos: en términos generales los pacientes 
encuestados manifiestan una gran satisfacción por la atención que reciben 
en la clínica X, evidenciando una buena oportunidad de la atención y con 
una gran disposición de servicio lo cual se refleja en percepciones del 
usuario como: "siempre me atienden bien"; "es una atención cálida y 
oportuna"; "por que atienden con paciencia al niño"; "son muy 
profesionales, el trato es muy especial, y se expresan con claridad"; 
"porque nos han tratado muy especial y han dado todo de sí para el 
tratamiento y manejo de mi hija, porque nos quieren y se preocupan por mi 
hija, para que sea una niña feliz y sana"; entre otros comentarios. 
6.2.1.2. Espera para el acceso o atención  
Una de las áreas construidas para mejorar las condiciones de acceso y atención, 
fue el servicio de Urgencias Pediátricas, ubicado en el primer piso de la torre de 
hospitalización, contiguo al servicio de urgencias de adultos, con un amplia sala de 
46 
 
espera independiente de la sala de espera de urgencias adultos, así como los 
consultorios, la sala de reanimación, la sala de procedimientos y el área de 
observación, esta última con una central de enfermería, ubicada al frente de los 
cubículos de observación, separados unos de otros por paredes y puertas de 
vidrio, para garantizar privacidad de la atención. El proceso de priorización de 
atención de pacientes (Triage), al momento de la visita es realizado por auxiliar 
enfermería y a partir del primero de junio, se iniciara el proceso con enfermeros 
profesionales, designando dos enfermeros para la atención de pacientes adultos y 
un enfermero para la atención de pacientes pediátricos.  
 
En el servicio de urgencias, adecuaron un área de consulta prioritaria, para dar 
continuidad de la atención. Con el fin de mejorar el cumplimiento de los 
estándares de atención, realizaron medición de tiempos de atención, 
determinando la variabilidad de solicitud de atención durante el día, dando como 
resultado el incremento del número de médicos y enfermeras en las horas pico y 
ajustando el número de auxiliares por cubículo, asignando una auxiliar por cada 
cinco pacientes en observación.  
 
De la programación de salas de cirugía, se prevé un margen del tiempo de espera 
(estándar) de 10 minutos, con unos resultados de la medición de cumplimiento en 
el 50% de las programaciones dentro de los 10 minutos del estándar y del 80% 
dentro de la primera media hora. La priorización de atención quirúrgica se basa en 
criterios definidos por consenso (edad y condición del paciente), que establece la 
atención de: emergencias (que son inmediatas) y urgencias reales (en el lapso de 
cuatro horas). Para cumplir con estos criterios destinan por lo menos dos salas 
para la atención de pacientes quirúrgicos de urgencias, con posibilidad de 
expansión en la medida que finalicen las programaciones en cualquiera de las 
otras ocho salas. La cancelación de cirugías programadas se encuentra dentro del 
rango del estándar establecido que es del 6%, cuyas causas principales son 
inherentes a la condición clínica del paciente. 
47 
 
6.2.1.3. Identificadores del paciente   
Cuentan con un formato para clasificar riesgo de caída de pacientes, el cual se 
evidenció diligenciado en el 50% de las historias revisadas. Aplican los criterios de 
aislamiento, con disposición de cubículos de aislamiento en el área de 
observación de adultos de urgencias para pacientes respiratorios agudos y en 
observación pediátrica cuentan con cubículo de aislamiento con divisiones de 
pared y vidrio, y separado de los otros cubículos de observación. 
6.2.1.4. Información al paciente y familia  
Desde el ingreso en la amplia sala de espera de urgencias, tanto de adultos como 
de pediatría, se da información al paciente y su familia de derechos y deberes, 
pasos del proceso de atención, que incluye la información relacionada de lo que 
significa la consulta de clasificación de pacientes y el tiempo de espera 
aproximado para la consulta médica. Esta información se despliega por medios 
impresos, carteleras y por parte de los colaboradores de la institución. 
6.2.1.5. Oportunidad en la atención.  
La oportunidad de atención médica de urgencias, la miden para los pacientes de 
triage 2 y 3, para lo cual definieron un estándar de 20 y 30 minutos 
respectivamente, con unos resultados de atención promedio de 15 minutos. La 
respuesta a las interconsultas, la miden desde su solicitud y notificación a la 
unidad correspondiente, con unos tiempos de respuesta para el servicio de 
urgencias, de 2 horas. 
6.2.1.6. Egreso, referencia y contrarreferencia  
Para mejorar el proceso de remisión de pacientes, organizaron la oficina de 
referencia y contrarreferencia, liderada por enfermero jefe, con formación en 
auditoria médica, con lo cual han mejorado los tiempos y la respuesta de las 
solicitudes de referencia y contrarreferencia 
48 
 
 
 
 
Tabla 2: Calificación por grupos de estándares 
Fuente: Icontec 
 
6.2.2. Conclusiones generales por cada grupo de estándares  
6.2.2.1. Proceso de atención al cliente asistencial hospitalario  
Los procesos hospitalarios, en relación con el primer seguimiento, han 
incrementado la gestión de mejoramiento y adoptado las mejoras sugeridas que 
se ven reflejadas, en los tiempos de atención en el servicio de urgencias, asociado 
a una medición para validación de los estándares definidos, otro aspecto está 
relacionado con procesos de atención segura, con un incremento del concepto en 
el colectivo institucional, que se ve reflejado en el proceso de atención que percibe 
el usuario. En este periodo se resalta la inversión y puesta en funcionamiento de la 
49 
 
nueva torre para la prestación de servicios de hospitalización, lo cual ha impactado 
la prestación del servicio, en comodidad, acceso, privacidad, seguridad y la 
dignidad de la atención de los pacientes. Como parte del proceso de mejoramiento 
continuo deben tener en cuenta, las siguientes oportunidades de mejoramiento:  
1. Incrementar el nivel de conocimiento y comprensión de los derechos y deberes, 
brindando especial interés a los grupos de colaboradores identificados en los 
cuales los ejercicios de evaluación demuestran deficiencias como por ejemplo los 
médicos especialistas.  
2. Fortalecer el análisis, seguimiento y gestión del evento adverso en los servicios 
hospitalarios, urgencias, quirúrgicos, laboratorio clínico, imágenes diagnósticas y 
rehabilitación, así como estandarizar la taxonomía y el suministro de información 
al paciente y familia sobre la ocurrencia del evento adverso.  
3. Implementar la identificación, intervención, análisis y seguimiento proactivo, 
periódico y sistemático de riesgos durante el proceso de atención en 
hospitalización, cirugía, urgencias, laboratorio clínico, imágenes diagnósticas y 
rehabilitación en el marco de eventos adversos presentados y/o potenciales y la 
política de seguridad institucional. 
4. Articular la política de seguridad del paciente, con la elaboración, adopción y 
despliegue de las Guías de Práctica Médica de los servicios hospitalarios, de 
urgencias y quirúrgicos, lo que permitirá mejorar la proactividad del enfoque.  
5. Fortalecer el despliegue del proceso de quejas y reclamos a los usuarios 
(paciente y su familia), que incluya la retroalimentación al usuario, de las 
respuestas de quejas y reclamos, respecto de la calidad de la misma, para cerrar 
el cielo de mejoramiento. Establecer clasificación de quejas y reclamos 
(taxonomía).  
50 
 
6. Implementar una metodología estandarizada para la elaboración y actualización 
de guías de práctica clínica médicas, con medicina basada en la evidencia de los 
servicios hospitalarios, de urgencias y quirúrgicos. Igualmente, estandarizar los 
tiempos para la revisión y actualización y los criterios para la elaboración, inclusión 
y exclusión de las mismas garantizando su integralidad mediante el 
involucramiento de los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico y los 
diferentes profesionales del equipo de salud.  
7. Implementar estrategias que permitan evaluar la adherencia a GPC médicas por 
profesional y especialidad en el marco de criterios de priorización definidos, que 
permita retroalimentar resultados y focalizar acciones.  
8. Mejorar la amplitud y sistematicidad de los seguimientos a la adherencia al 
tratamiento de los pacientes hospitalizados. (En la actualidad se evidencia 
seguimiento institucional a cirugías post-trasplantes, cirugía cardiovascular y 
patologías que por su complejidad es mandatario el seguimiento).  
9. Fortalecer la entrega, entendimiento y seguimiento a la información del paciente 
y familia relacionada con la patología, tratamiento, resultados de exámenes 
diagnósticos teniendo en cuenta la identificación y minimización de las diferentes 
barreras que el paciente y su familia puedan tener (culturales, idioma, cognitivas, 
auditivas, visuales entre otras) y la eficacia de los mecanismos de comunicación 
existentes.  
10. Consolidar el equipo de autoevaluación en relación con el seguimiento 
periódico y sistemático de los planes de mejoramiento producto de la evaluación 
de los estándares de acreditación y la interacción con los demás equipos de 
autoevaluación.  
51 
 
6.2.2.2.  Proceso de atención al cliente asistencial ambulatorio  
Los procesos de atención ambulatoria se ven beneficiados, por la ampliación de 
los servicios ambulatorios (segunda torre de consulta externa), con definición de 
tiempos de atención para asignación de citas y su respectivo seguimiento, lo que 
ha impactado en la oportunidad de la atención médica especializada y sub-
 especializada, a pesar de la gran demanda de los servicios ofertados. La 
satisfacción de los usuarios con la prestación de los servicios ambulatorios, es 
evidente según las encuestas aplicadas a los usuarios, sumado a la disposición de 
áreas amplias, cómodas, que garantizan privacidad y dignidad de la atención de 
los pacientes. Como parte del proceso de mejoramiento continuo deben tener en 
cuenta, las siguientes oportunidades de mejoramiento:  
1. Establecer mecanismos que permitan capacitar y evaluar el conocimiento de 
todo el personal que tiene contacto directo con el paciente sobre su manejo en 
casos que no tenga derechos de atención en el SGSS en Salud.  
2. Articular la política de seguridad del paciente, con la elaboración, adopción y 
despliegue de las Guías de Práctica Médica ambulatorias, lo que permitirá mejorar 
la proactividad del enfoque. 
Desarrollar un instrumento que nos permita analizar los procesos susceptibles de 
mejora para el área de urgencias bajo los estándares de accesibilidad y 
continuidad en el servicio, en el marco de la Joint Commission. 
 
- Desarrollar un instrumento que nos permita analizar los procesos 
susceptibles de urgencias bajo los estándares de accesibilidad y 
continuidad en el servicio, en el marco de la Joint Commission. 
- Presentar un documento con los resultados de la investigación a la clínica y 
al comité de aprobación de la Universidad Icesi. 
 
52 
 
6.3. Objetivo 3: Desarrollar un instrumento que nos permita analizar los 
procesos susceptibles de mejora para el área de urgencias bajo los 
estándares de accesibilidad y continuidad en el servicio, en el marco 
de la Joint Commission. 
 
Para obtener la acreditación internacional con la Joint Commission la entidad 
prestadora de salud debe de lograr la certificación de 342 estándares y 1354 
elementos medibles en total. Cada estándar cuenta con un propósito y varios 
elementos medibles. Pero para el alcance de este proyecto se trabajará en el área 
de urgencias el capítulo de accesibilidad y continuidad en el servicio que consta de 
5 áreas de enfoque (Admisión en el establecimiento, Continuidad de la atención, 
Alta, derivación y seguimiento, Transferencia de pacientes, Transporte), 23 
estándares y 103 elementos medibles. 
 
- El estándar es un enunciado que define las expectativas de desempeño, 
estructura o procesos que deben estar implementados para que una 
organización brinde atención, tratamiento y seguros médicos y de alta 
calidad. 
 
- El propósito es una breve explicación de la justificación, significado, 
alcance y trascendencia de un estándar, puede contener expectativas 
detalladas del estándar que se evalúa en el proceso de auditoría. 
 
- Los elementos medibles son aquellos requisitos del estándar a los que se 
les asignará una calificación durante el proceso de auditoría. Enumeran lo 
que es necesario satisfacer a fin de cumplir con el estándar en forma 
absoluta y proporcionan mayor claridad a los estándares. 
 
El instrumento que se desarrollará consta de 4 etapas, la primera es la de 
53 
 
alistamiento o preparación, aquí se pretende dar las indicaciones de que recursos 
deben tener a disposición, como se deben de calificar los estándares y que 
criterios de análisis se deben tener en cuenta para realizar la implementación de 
esta herramienta, la segunda es consignar en una matriz de aprobación cada 
estándar a evaluar y la calificación, hallazgos y procedimientos que se obtienen a 
partir de los recursos brindados por la etapa 1, en tercera instancia se tiene la 
etapa de resultados donde entra a jugar la metodología AMEF como el modo de 
encontrar fallas potenciales, a fin de sacar los procesos susceptibles de mejora 
con base en los resultados obtenidos, y en la cuarta etapa se tiene un plan 
estratégico de mejoramiento (PEM) que tiene como objetico mejorar los procesos 
de acuerdo a las observaciones y resultados obtenidos de la etapa anterior, esto 
con el fin de realizar las correcciones indicadas a los procesos con oportunidades 
de mejora para asegurar el cumplimiento y continuidad de la evaluación de los 
estándares y del servicio. 
6.3.1. Primera etapa: Alistamiento o preparación. 
? Definir el capítulo de los estándares que se desean evaluar. 
? Establecer el área de servicio donde se desea implementar el capítulo de 
evaluación. 
? Seleccionar los estándares y elementos medibles que aplican al servicio 
objeto de estudio. 
? Formar un equipo multidisciplinario con un mínimo de 3 integrantes, para 
ello se necesita que dos de las tres personas que conforman el equipo sea 
personal del hospital, esto con el fin de obtener la evidencia que permita 
calificar en su justa dimensión el grado de cumplimiento de los elementos 
medibles. El equipo ideal sería conformado de la siguiente manera: 
o Enfermero Jefe del servicio: Es la persona que sustenta la 
evidencia documental del servicio, para dar cumplimiento al 
estándar. 
54 
 
o Médico o persona encargada de los procesos de mejora del 
servicio: Es la persona que apoya el análisis de la evidencia física 
con mayor precisión. 
o Ingeniero: La persona encargada de la verificación, análisis y 
calificación de los procesos actuales. 
? Definición de la escala de calificación numérica. 
o NA (No aplica): significa que no aplica el elemento medible y reduce 
el denominador para calcular adecuadamente el porcentaje de 
cumplimiento, es decir, los requerimientos del elemento medible no 
corresponden a los servicios que se están evaluando. 
 
o Cero (0): significa que no cumple, en caso de que la respuesta sea 
?rara vez? o ?nunca? al requerimiento específico del elemento 
medible. 
 
o Cinco (5): Significa que cumple parcialmente, en caso de que la 
respuesta sea ?habitualmente? o ?a veces? al requerimiento 
especifico del elemento medible. 
 
o Diez (10): Significa que Cumple totalmente, en caso de que la 
respuesta sea ?si? o ?siempre? al requerimiento especifico del 
elemento medible. 
 
Esta calificación está estipulada para los procesos de acreditación con la 
Joint Commission, las calificaciones también tienen en cuenta si se viene 
dando una continuidad con el proceso de acreditación ante esta entidad 
que se da de la siguiente forma: 
 
o Cero (0):  
? Se obtienen las mismas respuestas en un período 
55 
 
inmediatamente anterior de 0 ? 4 meses para recertificación. 
 
? Se obtienen las mismas respuestas en un período 
inmediatamente anterior de menos de un mes para primera 
certificación. 
 
o Cinco (5):  
? Se obtienen las mismas respuestas en un período inmediato 
anterior de 5 ? 11 meses para recertificación. 
 
? Se obtienen las mismas respuestas en un período inmediato 
anterior de 1 ? 3 meses para primera certificación. 
 
o Diez (10):  
? Se observa cumplimiento en el período inmediato anterior de 
12 meses para recertificación. 
 
? Se observa cumplimiento en el período inmediato anterior de 4 
meses para primera certificación. 
 
Es importante mencionar que la calificación de los elementos medibles se 
basa en la consistencia y suficiencia de tres tipos de evidencias: 
 
o Físicas: se obtienen mediante inspección u observación directa de la 
infraestructura, los recursos, las actividades o los servicios. 
 
o Documentales: Consiste en información elaborada, como la 
obtenida en: manuales, guías, algoritmos, protocolos, contratos 
registros, notas médicas, graficas y reporte de información 
relacionada con la productividad y desempeño de la atención 
56 
 
médica, oficios, minutas y otros. 
 
o Testimoniales: se obtiene mediante entrevistas a pacientes, 
familiares y personal de establecimiento. 
6.3.2. Segunda etapa: Matriz de diagnostico. 
? Para el desarrollo y estructuración de la matriz de diagnostico se usará 
Excel una de las herramientas del Microsoft office más versátiles para el 
manejo dinámico de la información pertinente. Las variables que nos 
ayudaran a medir la criticidad de los procesos son: Estándar, intención, 
elementos medibles, calificación, hallazgos y procedimientos.  
 
o Estándar, intención y elementos medibles, en la etapa anterior se 
definieron los conceptos que se adoptaron para el proyecto. 
 
o Calificación, es el valor numérico que se le da  a cada elemento 
medible con el fin de mirar el estado actual de cada uno de los 
estándares, la escala de calificación fue establecida en la etapa 
anterior. 
 
o Hallazgos y procedimientos,  en estos puntos se consignan las 
actividades anormales o que presentaron ciertas anomalías durante 
el procedimiento de observación y en que o como se está realizando 
el proceso que presenta este comportamiento. 
 
? Validación de la concordancia de los estándares que se van a evaluar y el 
servicio objeto de estudio. En este paso se pretende que el equipo 
multidisciplinar verifique que la información y las variables que van en la 
matriz de diagnostico sean la más precisa para mirar la brecha que hay 
entre lo que se espera y lo que se encuentra. 
57 
 
 
? Calificación y porcentajes de cumplimiento, como bien se ha descrito cada 
estándar está conformado por cierta cantidad de elementos medibles que 
son a los que se le asigna la calificación según su cumplimiento, estos 
elementos medibles se ponderan para dar la calificación al estándar y la 
globalidad del grupo de estándares y sus resultados serán representados 
por la siguiente ecuación: 
 
                 
 
6.3.3. Tercera etapa: Análisis de resultados. 
? Los estándares que obtienen una calificación igual o superior al 90% de sus 
elementos medibles son considerados que cumplen con los requerimientos 
exigidos y son considerados de prioridad baja. 
 
? Para los estándares que tiene un porcentaje de calificación entre el 75% y 
el 90% se consideran que cumplen parcialmente y deben ser tratados como 
prioridad media. 
 
? Para los estándares con un porcentaje de calificación por debajo del 75% 
se deben tener como prioridad alta, aquí es donde se hará  un enfoque para 
implementar un análisis mediante la  aplicación del AMEF (sin discriminar 
totalmente el resto de los resultados), ya que estos son los estándares que 
deben ser tratados con inmediatez, se ha determinado que los estándares 
que están por debajo de este porcentaje representan a los procesos 
susceptibles de mejora y allí se puede encontrar los estándares donde la 
mayoría de sus elementos medibles han tenido una calificación de 0 o 5, 
58 
 
valores que no son convenientes para un proceso de acreditación 
internacional. 
 
o El AMEF nos brinda 3 criterios de calificación para ayudarnos a 
buscar los estándares y enfoques de mayor criticidad en el área de 
urgencias dentro del marco de accesibilidad y continuidad en el 
servicio. 
 
o Severidad (S): La importancia del efecto. En una escala del 1-10, 
que tanto impacto tiene en el paciente, siendo 10 muy severo y 1 
imperceptible por el cliente 
 
? Calificación de Severidad (S).  
Calificación de Severidad (S)  
Valor 
asignado  
Genera muerte o evento adverso, genera 
contaminación de difícil recuperación, Genera 
reclamo o parada de la prestación del servicio por 
más de 1 semana o perdida del cliente  
10  
Genera o casi evento adverso (incidente), queja, 
genera contaminación medianamente controlable, 
genera lesión permanente.  
7  
Genera parada de la prestación del servicio por 3 
días, genera sugerencia del cliente, genera una 
contaminación leve y controlable por el proceso, 
genera incapacidad por más de 30 días.  
5  
Indiferente al cliente, Contaminación muy leve, 
genera incapacidad menor a 15 días.  
3  
Indiferente al cliente, no genera Contaminación, no 1  
59 
 
genera incapacidad.  
Tabla 3: Severidad 
Fuente: Área de mejoramiento de una clínica 
 
o Detección (D): La habilidad de identificar la falla antes de 
la ocurrencia del efecto.  
 
? Calificación de Detección (D).  
Calificación de Detección (D)  
Valor 
asignado  
Internamente existe un sistema que permite 
detectar el problema  
1  
El problema es detectado por personal de la 
empresa sin que exista un sistema de control.  
3  
El cliente externo o final es quien detecta el 
problema  
9  
Tabla 4: Detección 
Fuente: Área de mejoramiento de una clínica 
 
o Ocurrencia (O): La probabilidad de la falla específica se presente 
debido a una causa dada. 
 
? Calificación de Ocurrencia (O).  
Calificación de Ocurrencia (O)  
Valor 
asignado  
Improbable  2  
Rara  4  
Factible  6  
60 
 
Probabilidad alta  8  
Probabilidad muy alta  10  
   Tabla 5: Ocurrencia 
   Fuente: Área de mejoramiento de una clínica 
 
o En este momento se comenzará a observar cada estándar y la 
calificación que obtuvo, en especial los de prioridad alta, a estos se 
les aplicarán los tres criterios mencionados con anterioridad para 
generar un indicador NPR: Número de Prioridad de riesgo. Es 
el producto de la severidad por la ocurrencia por la detección. A 
mayor número, mayor es la probabilidad del riesgo. Con este 
indicador se puede generar una matriz de priorización de problemas, 
esto con el fin de realizar un Pareto que nos permita ver donde se 
concentran los procesos que me generan el mayor riesgo y a su vez 
inducen a los otros procesos a estados críticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 6: Matriz para priorización de problemas. 
Fuente: Área de mejoramiento de una  clínica 
 
Matriz para Priorización de Problemas  
Nombre Empresa:  
Encargado:  
Estándar Calificación 
Calificación 
NPR 
    
Severidad 
(S) Frecuencia(F) Detección(D)   
            
            
            
61 
 
o Se representará cada una de las áreas de enfoque en histogramas 
para comenzar a hacer análisis comparativos entre ellas, para 
visualizar el de mayor criticidad. 
 
o Obteniendo los estándares de prioridad alta se tratarán con un plan 
de mejoramiento estratégico. 
 
6.3.4. Cuarta etapa: Plan Estratégico de Mejora (PEM) 
El desarrollar un plan de mejora permite definir mecanismos que le 
permitirán a la empresa encaminarse hacia las metas que le faciliten la 
obtención de la acreditación internacional con la Joint Commission y 
dándole un lugar importante y reconocido dentro de su entorno, además 
este PEM hace que la empresa puede responder ante los cambios que 
presenta su entorno dentro del marco de la acreditación, ya que este 
mecanismo nos proporciona la identificación de riesgos e incertidumbre 
dentro de la fundación hospitalaria, y al estar consientes de ellos trabajar en 
las soluciones que generen los mejores resultados. 
6.4. Objetivo 4: Prueba piloto en la clínica y presentación de un documento 
con los resultados de la investigación a la clínica y al comité de 
aprobación de la Universidad Icesi. 
El instrumento se implementara en el área de Urgencias de una clínica del 
valle del cauca, para evaluar el estado de criticidad del servicio y como se 
encuentran actualmente con los estándares requeridos por la Joint 
Commission. De los estándares de la JC se trabajara el grupo de 
accesibilidad y continuidad en el servicio (Ver anexo E). 
62 
 
6.4.1. Primera etapa: Alistamiento o preparación. 
? Capítulo de los estándares a evaluar serán los de Accesibilidad y 
continuidad del servicio está compuesto por 23 estándares y 103 
elementos medibles. 
? El área de servicio que se ha seleccionado como objeto de estudio es 
Urgencias. 
? Equipo multidisciplinario fue conformado de la siguiente manera: 
o Auditores: David Mauricio Morales y María Ximena Calderón. 
o Acompañantes: El jefe de servicio fue el encargado de constatar de 
manera documental el cumplimento de algunos estándares.  
Este es el equipo que evaluó los estándares de accesibilidad y continuidad 
del servicio con la matriz de diagnostico. 
? Escala de calificación numérica utilizada. Fue la que se estableció con 
anterioridad: 
o NA (No aplica). 
o Cero (0). 
o Cinco (5). 
o Diez (10). 
 
Por razones de seguridad la evidencia que se facilito para constatar el 
cumplimiento y la calificación de los procesos solo fue momentánea y no se 
permite generar copia alguna de ellos. 
6.4.2. Segunda etapa: Matriz de diagnostico. 
Se utiliza la matriz de diagnostico que se desarrollo en Excel con las 
variables indicadas, con el grupo de auditor se llevo a cabo la calificación de 
cada elemento medible y la ponderación de su estándar de acuerdo a la 
escala de calificación propuesta y a las evidencias que se facilitaron. El tipo 
de evidencia testimonial no pudo ser llevada a cabo ya la clínica del valle 
63 
 
del cauca auditada no consiguió lo permisos considerados pertinentes para 
llevar a cabo este proceso además no lo considero indispensable para la 
validación de la matriz.  
6.4.3. Tercera etapa: Análisis de resultados. 
? Se puede ver la priorización que se le dio a cada estándar por su 
calificación ponderada de sus elementos medibles o porcentaje de 
cumplimiento: 
 
 
Prioridad baja 
Estándar 
% 
Cumplimiento 
ACC.1.4 100% 
ACC.3 100% 
ACC.3.3. 100% 
ACC.1.1.2 100% 
ACC.4.2 100% 
ACC.1.1.1 100% 
ACC.4.4 100% 
ACC.5 100% 
ACC.3.2. 100% 
ACC.3.2.1. 100% 
 
Tabla 6: Porcentaje de cumplimiento de estándares con prioridad baja. 
Fuente: Recursos propios. 
 
Prioridad Media 
Estándar % 
64 
 
 
 
 
 
 
Tabla 7: Porcentaje de cumplimiento de estándares con prioridad media. 
Fuente: Recursos propios. 
 
   
Prioridad alta 
Estándar 
% 
Cumplimiento 
ACC.1  75% 
ACC.1.1 60% 
ACC.1.2 70% 
ACC.2 13% 
ACC.1.1.3 25% 
ACC.1.3 0% 
ACC.3.4 75% 
ACC.3.5. 17% 
ACC.4.1 50% 
ACC.4.3 75% 
 
Tabla 8: Porcentaje de cumplimiento de estándares con prioridad alta. 
Fuente: Recursos propios. 
 
 
? Ahora teniendo en cuenta los estándares que se deben de priorizar, se 
consignarán en la matriz para priorización de problemas donde se le dará 
Cumplimiento 
ACC.4 80% 
65 
 
una calificación según su severidad, frecuencia y detección, permitiéndonos 
mirar con el indicador NPR cuál de los procesos en su orden tiene mayor 
probabilidad de riesgo para combatirlos en su medida. 
 
Matriz para Priorización de Problemas  
Nombre Empresa: Clínica del valle del cauca 
Estándar Calificación 
Calificación 
NPR % % Acumulado 
     (S) (F) (D)       
1 ACC.1.3 6 8 5 240 20.1% 20.1% 
2 ACC.2 4 6 8 192 16.1% 36.2% 
3 ACC.3.5. 5 7 5 175 14.7% 50.9% 
4 ACC.1.1.3 9 5 3 135 11.3% 62.2% 
5 ACC.4.1 4 5 6 120 10.1% 72.3% 
6 ACC.1.1 7 5 3 105 8.8% 81.1% 
7 ACC.1.2 9 5 1 45 3.8% 84.9% 
8 ACC.1  5 5 4 100 8.4% 93.3% 
9 ACC.3.4 6 5 2 60 5.0% 98.3% 
10 ACC.4.3 2 5 2 20 1.7% 100.0% 
 
Tabla 9: Matriz para priorización de problemas. 
Fuente: Recursos propios. 
 
 
 
 
66 
 
 
Grafica 3: Grafica de Pareto. 
Fuente: Recursos propios. 
 
Con base en la tabla 9 se puede sacar un grafico de Pareto para identificar 
que los estándares ACC.1.3, ACC.2 y ACC3.5 son estándares de mayor 
criticidad y deben ser combatidos de primeros ya que ellos me representan 
aproximadamente el 80% del porcentaje de la calificación del NPR, lo que 
me indica que el 20% de los estándares críticos me están ocasionando el 
80% del porcentaje del NPR. 
Ahora se debe realizar un plan de mejoramiento estratégico que me permita 
adecuar los procesos y los requisitos necesarios para que la organización 
pueda cumplir con los estándares exigidos por la JC. 
6.4.4. Cuarta etapa: Plan Estratégico de Mejora (PEM) 
El plan estratégico de mejoramiento que se llevara a cabo será generar un formato 
en el cual se indique lo que debe tener, es decir, qué documentos y que pasos se 
deben estandarizar para cerrar la brecha que no deja que los estándares 
mencionados con anterioridad cumplan a cabalidad sus requisitos.  
 
67 
 
Este nivel de análisis se desarrolla internamente durante la fase de autoevaluación 
y mejoramiento de la clínica X y es el que le permite identificar los aspectos 
críticos en los cuales es necesario desarrollar acciones específicas. Los resultados 
de la agregación aquí descrita no se transfieren a la calificación global, pero su 
coincidencia sí es indicativo de la medida en la cual la clínica ha interpretado 
correctamente la intencionalidad y los contenidos específicos del estándar. Para 
desarrollar este proceso se recomienda seguir los siguientes pasos: 
 
1. Calificar cada estándar individual con los mismos criterios descritos en la 
sección anterior. 
2. Obtener una calificación global del grupo de estándares por alguno de lo 
siguientes métodos (son excluyentes, seleccionar  solo uno): 
 
? Asignar al grupo de estándares como calificación el mínimo valor alcanzado en 
alguno de los estándares individuales (recomendado para la autoevaluación por 
parte de la institución durante el ciclo de preparación para la aplicación ante el 
ente acreditador: lógica más acorde con el concepto de interdependencia de los 
estándares, pero es el método más exigente y puede tener tendencia a subvalorar 
los logros alcanzados por la organización).  
 
? Asignar al grupo de estándares como calificación el promedio de las 
calificaciones alcanzadas por cada uno de los miembros del grupo (lógica menos 
acorde con el principio de interdependencia de los estándares, puede tener 
tendencia a ocultar los estándares de bajo desempeño al promediar su calificación 
con los estándares de mayor cumplimiento, pero puede motivar más a los 
miembros de la organización, al reflejar la totalidad de las mejoras alcanzadas). 
Este es el método aplicado por el ente acreditador durante la visita de 
acreditación; se recomienda para este propósito, pero no para la autoevaluación 
por parte de la institución, la cual debe ser planteada con un criterio mayor de 
68 
 
exigencia que el esperado por los equipos externos de evaluación del ente 
acreditador15. 
? Asignar al grupo de estándares como calificación la moda de las calificaciones 
alcanzadas por cada uno de los miembros del grupo (iguales observaciones al 
método anterior). 
? No asignar relaciones para la calificación global del grupo de estándares con la 
calificación de los estándares individuales miembros del grupo (puede estar 
privándose de una importante herramienta de diagnóstico que oriente las acciones 
de mejoramiento de su organización). 
 
4. Consolidar el resultado de sus análisis en un mapa de cumplimiento de los 
estándares de acreditación, iniciar los procesos de mejoramiento pertinentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                            
15
 http://www.acreditacionensalud.org.co/userfiles/file/Gu%C3%ADa%20preparaci%C3%B3n%20acreditaci%C3%B3n%20M
 PS.pdf 
69 
 
7. RECOMENDACIONES 
- Actualización de los procedimientos realizados en área de urgencias, con el 
fin de prestar cada vez un mejor servicio.  
- Basarse en la evidencia para la implementación de mejoras en el área, no 
sesgarse tanto con los procesos existentes. 
- Análisis sistemático de los estándares de Urgencias de la clínica 
- Homogeneización del área de urgencias, a los otras áreas de la clínica para 
efectos de facilidad en la estandarización de procesos 
- Generar un método más efectivo para el traslado de muestras desde 
urgencias hasta laboratorio clínico. 
- Garantizar el control y seguimiento del paciente en cada área de la clínica, 
no solamente en urgencias 
- Cuantificar la actividad del área de urgencias en términos de los estándares 
medibles por la Joint Commission. 
- Desde el ingreso, hacer diferenciación entre los pacientes que requieren 
atención ambulatoria y los que deben ser trasladados a otras áreas de la 
clínica o a otra clínica.  
- Evaluar constantemente el área de urgencias y medir su calidad. 
- Medir constantemente los tiempos de espera y servicio para los pacientes 
triage 1, triage 2 y triage 3. 
- Conformar equipos y establecer metas. 
- Programar las reuniones. 
- Establecer los eventos importantes para los equipos. 
- Determinar la conformación de los equipos: ¿se utilizarán equipos 
existentes o se necesita establecer nuevos equipos? 
- Observar el funcionamiento de los equipos. 
- Definir la forma de aproximación y la estrategia para realizar la 
autoevaluación. 
- Completar la guía de perfil y planeación. 
70 
 
- Responder a las recomendaciones de evaluaciones pasadas. 
- Escoger y preparar pacientes para entrevistas. 
- Seleccionar los equipos para la evaluación. 
- Asegurarse de que existe comunicación entre el grupo de planeación y los 
diferentes equipos16. 
- Una forma de facilitar este proceso de entendimiento de los estándares, es 
crear un equipo de trabajo que lleve la implementación de cada estándar 
por capítulo y asegurarse que cada uno sea comprendido por cada 
responsable de los Servicios, pero sobre todo, por el personal que lleva a 
cabo las funciones en forma operativa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                            
16
  Guía práctica de preparación para la acreditación 
71 
 
8. CONCLUSIONES 
- Se han detallado diversas lagunas conceptuales por parte del personal de 
urgencias, en materia de: 
o Triage 
o Historia clínica 
o Conducto regular del paciente en el área 
o Manejo de la información  
- El triage no se inicia en el momento del primer contacto, lo cual consume 
recursos innecesariamente dentro de la clínica. 
- La clínica tiene un método para organizar efectivamente los flujos de 
pacientes ingresados a urgencias 
- La clínica clasifica y prioriza las necesidades asistenciales de los pacientes. 
- Se evidencia escasa disponibilidad de recursos como camillas, sillas de 
ruedas y capsulas para toma de muestras. 
- Hay un procedimiento estandarizado para la entrega de información al 
paciente. 
- Hay una forma preestablecida de hacer el ingreso de pacientes al área de 
urgencias. 
- Hay un procedimiento en caso de que llegue un paciente y no tenga manera 
de identificarse. 
- Los criterios manejados para hacer la clasificación del estado del paciente 
si son conocidos por los integrantes del área de urgencias. 
- Se toma el número de accidentes que suceden en urgencias y se generan 
indicadores. 
 
 
 
72 
 
9. LISTA DE ANEXOS 
Anexo A: Matriz de Marco Lógico 
  Resumen narrativo  
Indicadores 
verificables 
objetivamente 
Medios de 
verificación 
Objetivo 
general  
Desarrollar un 
instrumento para el 
mejoramiento y 
generación de 
nuevos procesos 
bajo los estándares 
de la Joint 
Commission que 
permitan subir los 
niveles de 
acreditación que 
actualmente maneja 
una entidad de salud 
del Valle del Cauca 
para una futura 
acreditación de tipo 
internacional 
    
Objetivo del 
proyecto  
Realizar un análisis 
de los diferentes 
modelos que se han 
implementado  en el 
área de urgencias, 
con el fin de 
desarrollar un 
100% de los objetivos 
específicos cumplido. 
Aprobación por 
parte del comité 
evaluador y el 
lector. 
73 
 
instrumento para la 
gestión de la calidad 
que interrelacione 
todas las 
herramientas 
utilizadas, para la 
generación de la 
solución adecuada a 
la problemática de 
mejora de la calidad 
de los diferentes 
procesos. 
 
Objetivo 
especifico 1 
Contextualización 
con el objeto de 
estudio 
 
Cantidad de 
información 
encontrada que nos 
sirva de soporte para 
el desarrollo de 
nuestro proyecto. 
Tutor temático y 
chequeo de 
visitas aprobada 
por el encargado 
de recibirnos. 
Actividad 1 
Obtener información 
del estado actual de 
los estándares 
asistenciales 
100 % de la 
información obtenida 
leída 
Información 
facilitada por la 
fundación. 
Actividad 2 
Obtener información 
del estado actual de 
los estándares de 
soporte 
100 % de la 
información obtenida 
leída 
Información 
facilitada por la 
fundación. 
Actividad 3 
Investigar sobre 
Joint Commission, 
Número de 
investigaciones 
Tutor temático 
74 
 
ISQua, ICONTEC, 
PAMEC 
realizadas/4 
Actividad 4 
Aplicación marco de 
referencia. 
Temas  tratados en la 
ejecución de proyecto 
de grado 2 / total de 
temas del marco de 
referencia 
Tutor temático 
Objetivo 
especifico 2 
Análisis del estado 
actual de 
acreditación para el 
área de urgencias. 
 
Total de procesos 
adaptables/Total de 
procesos que se 
adaptaron. 
  
Actividad 1 
Investigar decretos, 
leyes y resoluciones 
sobre normas y 
lineamientos de 
salud  
Número de leyes 
investigadas/ sobre 
numero de leyes, 
numero de decretos 
investigados/ numero 
de decretos, numero 
de resoluciones 
investigadas/ numero 
de resoluciones, todos 
los indicadores 
anteriores medidos 
enfocados hacia la 
salud. 
Tutor temático 
Actividad 2 
Actualizar el marco 
legal 
Número de 
resoluciones, decretos 
y leyes anexadas al 
proyecto/numero de 
Tutor temático 
75 
 
leyes, decretos y 
resoluciones 
referentes al sector 
salud. 
Actividad 3 
Investigar todos los 
antecedentes sobre 
acreditación en 
salud. 
Número de 
instituciones 
investigadas 
acreditadas/numero 
de instituciones 
acreditadas 
Tutor temático 
Objetivo 
especifico 3 
Desarrollar un 
instrumento que nos 
permita analizar los 
procesos 
susceptibles de 
mejora para el área 
de urgencias bajo los 
estándares de 
accesibilidad y 
continuidad en el 
servicio, en el marco 
de la Joint 
Commission. 
 
    
Actividad 1 
Identificar y validar 
los pilares para el 
instrumento a 
diseñar. 
    
76 
 
Actividad 2 
Diseñar y validar  la 
matriz de evaluación 
para la 
homologación de los 
estándares 
nacionales a los 
internacionales. 
    
Actividad 3 
Aplicar la matriz de 
evaluación para los 
estándares 
asistenciales y de 
soporte. 
Total estándares 
asistenciales y de 
soporte con 
oportunidades de 
mejora revisados / 
total de estándares 
asistenciales y de 
soporte con 
oportunidades de 
mejora 
Personal 
encargado de los 
estándares 
asistenciales y de 
soporte. 
Actividad 4 
Definir las 
metodologías de 
mejoramiento de 
acuerdo a los 
resultados obtenidos 
anteriormente 
    
Actividad 5 
Diseñar un 
instrumento de 
mejoramiento para el 
cierre de brechas. 
Número de 
instrumentos(s) 
diseñado(s) / Total de 
instrumentos a 
diseñar. 
Personal 
encargado de los  
estándares 
asistencial y de 
soporte y la 
tutora de proyecto 
77 
 
de 
grado 
Objetivo 
especifico 4 
Prueba piloto en la 
clínica y 
presentación de un 
documento con los 
resultados de la 
investigación a la 
clínica y al comité de 
aprobación de la 
Universidad Icesi. 
 
    
Actividad 1 
Realizar una prueba 
piloto del 
instrumento en las 
áreas asistenciales y 
de soporte. 
Instrumento aplicado / 
total 
instrumentos 
propuestos 
Entregable 
aprobado 
por el comité y el 
lector 
Actividad 2 
Aplicar el 
instrumento de 
mejoramiento 
definido. 
Instrumento aplicado 
Evaluación de los 
diagramas de flujo 
por 
la tutora  temática 
Actividad 3 
Documentar las 
mejoras realizadas y 
los 
resultados obtenidos 
100 % del documento 
terminado 
Entregable 
aprobado 
por el comité y el 
lector 
 
 
78 
 
ANEXO B: CRONOGRAMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
79 
 
Diagrama De Gantt 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
80 
 
ANEXO C: PROCESO DE URGENCIAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
81 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
82 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
83 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
84 
 
ANEXO D: MARCO LEGAL 
 
República de Colombia 
Ministerio de protección social. 
Decretos Descripción 
Decreto 452 de 
2000 
Por el cual se modifica la estructura de la superintendencia 
nacional de salud. 
Decreto 2140 de 
2000 
Por el cual se crea la comisión intersectorial para la 
protección de la salud de los trabajadores. 
Decreto 2400 de 
2002 
los cotizantes dependientes o afiliados adicionales, de que 
trata el artículo 40 del decreto 806 de 1998, sólo podrán 
ser inscritos o continuar como afiliados adicionales, 
siempre que el cotizante pague en forma mensual 
anticipada a la entidad promotora de salud, un aporte 
equivalente en términos de las unidades de pago por 
capitación fijadas por el consejo nacional de seguridad 
social en salud que correspondan al grupo etéreo y zona 
geográfica de influencia al que pertenece el beneficiario 
adicional,. 
Decreto 2400 de 
2002 
 
los cotizantes dependientes o afiliados adicionales, de que 
trata el artículo 40 del decreto 806 de 1998, sólo podrán 
ser inscritos o continuar como afiliados adicionales, 
siempre que el cotizante pague en forma mensual 
anticipada a la entidad promotora de salud, un aporte 
equivalente en términos de las unidades de pago por 
capitación fijadas por el consejo nacional de seguridad 
social en salud que correspondan al grupo etáreo y zona 
geográfica de influencia al que pertenece el beneficiario 
adicional, de acuerdo con la siguiente tabla 
85 
 
Decreto 2309 de 
2002 
 
las disposiciones del presente decreto se aplicarán a los 
prestadores de servicios de salud, a las entidades 
promotoras de salud, las administradoras del régimen 
subsidiado, las entidades adaptadas, las empresas de 
medicina prepagada y a las entidades departamentales, 
distritales y municipales de salud no se aplicarán las 
normas del sistema obligatorio de garantía de la calidad de 
servicios de salud del sistema general de seguridad social 
en salud, a los bancos de sangre, a los grupos de práctica 
profesional que no cuenten con infraestructura física para 
prestación de servicios de salud, a las unidades de 
biomedicina reproductiva y todos los demás bancos de 
componentes anatómicos, así como las demás entidades 
que producen insumos de salud y productos biológicos, 
correspondiendo de manera exclusiva al instituto de 
vigilancia de medicamentos y alimentos Invima, de 
conformidad con lo señalado por el artículo 245 de la ley 
100 de 1.993, la vigilancia sanitaria y el control de calidad 
de los productos y servicios que éstas organizaciones 
prestan 
Decreto 1755 de 
2002 
 
La subcuenta de compensación interna del régimen 
contributivo del fondo de solidaridad y garantía, FOSYGA, 
de que tratan los artículos 219 y 220 de la ley 100 de 1993, 
tiene por objeto permitir el proceso de compensación 
interna entre las entidades promotoras de salud, EPS, y 
demás entidades obligadas a compensar, EOC, en el 
régimen contributivo del sistema general de seguridad 
social en salud. 
Decreto 1703 de El presente decreto establece reglas para controlar y 
86 
 
2002 
 
promover la afiliación y el pago de aportes en el sistema 
general de seguridad social en salud, de manera que se 
garanticen los recursos que permitan desarrollar la 
universalidad de la afiliación. 
Decreto 1281 de 
2002 
Por el cual se expiden las normas que regulan los flujos de 
caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del 
sector salud y su utilización en la prestación. 
Decreto 1280 de 
2002 
Por el cual se organiza el sistema de vigilancia, 
inspección y control del sector salud. 
 
Decreto 1566 de 
2003 
 
la revocatoria de autorización de funcionamiento de uno o 
varios negocios de las entidades promotoras de salud de 
carácter público 
Decreto 3085 de 
2003 
la revocatoria de autorización de funcionamiento de uno o 
varios negocios de las entidades promotoras de salud de 
carácter público, la medida de intervención para liquidar 
total o parcialmente dicha s entidades y la resolución 
definitiva de tales decisiones por parte de la entidad 
competente, requerirá el concepto previo no vinculante del 
consejo nacional de seguridad social en salud. 
Decreto 1700 de 
2003 
Suprímase las funciones de prestación de servicios de 
salud del fondo de previsión social del congreso de la 
república, que cumplía a través de la división de 
prestaciones médico asistencial y las secciones de 
asistencia médica y de servicios odontológicos. 
 
Decreto 205 de 
2003 
El ministerio de la protección social tendrá como objetivos 
primordiales la formulación, adopción, dirección, 
coordinación, ejecución, control y seguimiento del sistema 
87 
 
de la protección social, establecido en la ley 789 de 2002, 
dentro de las directrices generales de la ley, los planes de 
desarrollo y los lineamientos del gobierno nacional. 
Decreto 050 de 
2003 
 
El presente decreto tiene por objeto regular el flujo 
financiero de los recursos del régimen subsidiado del 
sistema general de seguridad social en salud, desde el 
origen de cada una de las fuentes que lo financian hasta 
su pago y aplicación para garantizar el acceso efectivo de 
la población a los servicios de salud y otros aspectos 
relacionados con el manejo de recursos del sistema 
general de seguridad social en salud. 
Decreto 027 de 
2003 
 
en desarrollo de lo dispuesto en el parágrafo del artículo 
44 de la ley 715 de 2001, los municipios certificados a 31 
de julio de 2001 que hayan asumido la prestación de los 
servicios de salud, podrán continuar haciéndolo, siempre y 
cuando demuestren el cumplimiento de las siguientes 
condiciones que acrediten su capacidad de gestión 
Decreto  2193  de 
2004 
 
 
que de acuerdo con el artículo 42 de la ley 715 de 2001, es 
competencia de la nación definir y aplicar sistemas de 
evaluación y control de gestión técnica, financiera y 
administrativa a las instituciones que participan en el 
sector y en el sistema general de seguridad social en salud 
Decreto  2493  de 
2004 
 
Regular la obtención, donación, preservación, 
almacenamiento, transporte, destino y disposición final de 
componentes anatómicos y los procedimientos de 
trasplante o implante de los mismos en seres humanos. 
Decreto  2280  de 
2004 
 
tiene por objeto permitir el proceso de compensación 
interna entre las entidades promotoras de salud, EPS, y 
demás entidades obligadas a compensar 
88 
 
Decreto  516  de 
2004 
que de acuerdo con la ley 100 de 1993, resulta 
indispensable garantizar la auto sostenibilidad del régimen 
contributivo de salud, con cargo a las cotizaciones y los 
pagos moderadores que son las fuentes de financiación de 
este régimen 
Decreto  515  de 
2004 
 
El presente decreto tiene por objeto definir las condiciones 
y procedimientos de habilitación y revocatoria de 
habilitación de las entidades administradoras del régimen 
subsidiado. 
Resoluciones Descripción 
Resolución 1745 
del 2000 
Por la cual se modifica la fecha de entrada en vigencia de 
la resolución 412 de 2000 que establece las actividades, 
procedimientos e intervenciones de demanda inducida y 
obligatorio cumplimiento y adopta las normas técnicas y 
guías de atención para el desarrollo de las acciones de 
protección específica y detección temprana y la atención 
de enfermedades de interés en salud pública. 
Resolución 412 del 
2000 
Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e 
intervenciones de demanda inducida y obligatorio 
cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de 
atención para el desarrollo de las acciones de protección 
específica y detección temprana y la atención de 
enfermedades de interés en salud pública. 
Resolución 1895 
del 2001 
la clasificación estadística internacional de enfermedades y 
problemas relacionados con la salud - décima revisión 
Resolución 1474 
del 2002 
Por la cual se definen las funciones de la entidad 
acreditadora y se adoptan los manuales de estándares del 
sistema único de acreditación. 
Resolución 1439 Por la cual se adoptan los formularios de inscripción y de 
89 
 
del 2002 novedades para el registro especial de prestadores de 
servicios de salud, los manuales de estándares y de 
procedimientos, y se establecen las condiciones de 
suficiencia patrimonial y financiera del sistema único de 
habilitación de prestadores de servicios de salud y los 
definidos como tales. 
Resolución 1541 
del 2003 
 
Por la cual se reglamentan los procedimientos para 
elaborar los planes bienales de inversión en salud. 
Ley Descripción 
Ley 60 de 1993 Por la cual se dictan normas orgánicas sobre la 
distribución de competencias de conformidad con los 
artículos 151 y 288 de la Constitución Política y se 
distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la 
Constitución Política y se dictan otras disposiciones. 
Ley 100 de 1993  
 Sistema de Seguridad Social Integral. El Sistema de 
Seguridad Social Integral tiene por objeto garantizar los 
derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para 
obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, 
mediante la protección de las contingencias que la afecten. 
Ley 715 de 2001 
 
Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de 
recursos y competencias de conformidad con los artículos 
151, 288, 356 y 357 (acto legislativo 01 de 2001) de la 
constitución política y se dictan otras disposiciones para 
organizar la prestación de los servicios de educación y 
salud, entre otros. 
Ley 657  de 2001 La radiología e imágenes diagnósticas es una especialidad 
de la medicina basada en la obtención de imágenes de 
90 
 
 
utilidad médica para efectos diagnósticos y terapéuticos, 
mediante la utilización de ondas del espectro 
electromagnético y de otras fuentes de energía. También 
podrán realizar las imágenes diagnósticas aquellos 
médicos especialistas quienes en su pensum o formación 
académica hayan adquirido los conocimientos del manejo 
e interpretación del espectro electromagnético, del 
ultrasonido especialmente, así como de las radiaciones 
ionizantes para establecer el diagnóstico y/o el tratamiento 
de las enfermedades inherentes a sus especialidades. 
Para lo cual deberán acreditar el respectivo certificado. 
Ley 1122 de 2007 
 
La presente ley tiene como objeto realizar ajustes al 
sistema general de seguridad social en salud, teniendo 
como prioridad el mejoramiento en la prestación de los 
servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en 
los aspectos de dirección, universalización, financiación, 
equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y 
mejoramiento en la prestación de servicios de salud, 
fortalecimiento en los programas de salud pública y de las 
funciones de inspección, vigilancia y control y la 
organización y funcionamiento de redes para la prestación 
de servicios de salud. 
 
 
 
 
 
 
 
 
91 
 
ANEXO E: Joint Commission - Accesibilidad y continuidad del servicio 
 
 
 
 
 
 
 
92 
 
ANEXO F: Matriz de diagnostico evaluada. 
 
Estándar Intención  Elementos medibles  
Califica
 ción  Hallazgos  % 
ADMISION EN LA ORGANIZACION 
ACC.1 Los 
pacientes son 
ingresados para 
obtener atención 
hospitalaria, o 
inscritos para 
obtener atención 
ambulatoria, 
según sus 
necesidades de 
atención 
sanitaria y la 
misión y los 
recursos de la 
organización. 
Sólo ingresarán o 
iniciarán 
tratamiento 
ambulatorio 
aquellos 
pacientes a 
quienes la 
organización 
pueda 
proporcionar los 
servicios 
necesarios 
conforme a su 
misión. 
1. El cribado se inicia en el momento del primer 
contacto, dentro o fuera de la organización. 
0 
Antes del 
cribado se hace 
verificación de la 
EPS. 
 
El cribado se 
realiza por medio 
del triage, esta 
estandarizado y 
existe evidencia 
documental y 
física de la 
eficiente 
aplicación de 
esta. 
75% 
 2, Según los resultados del cribado, se 
determina si las necesidades del paciente 
coinciden con la misión 
10 
3, Sólo se acepta a los pacientes si la 
organización puede proporcionar los servicios 
necesarios y el entorno adecuado para la 
atención, tanto para pacientes ambulatorios 
como hospitalizados 
10 
 4, Existe un proceso para proporcionar los 
resultados de las pruebas diagnósticas a los 
responsables de 
5 
 5, Las políticas identifican las pruebas 
diagnósticas que se consideran necesarias 
10 
93 
 
antes de admitir al 
6,  Los pacientes no son admitidos, transferidos 
ni derivados antes de que estén disponibles los 
resultados de las pruebas necesarias para tomar 
estas decisiones 
10 
ACC.1.1 
La organización 
cuenta con un 
proceso de 
admisión de 
pacientes para 
hospitalización y 
atención 
ambulatoria. 
Proceso 
estandarizado y el 
personal 
responsable del 
proceso está 
familiarizado con 
los 
procedimientos 
normalizados y 
los cumple. 
1. El proceso de inscripción de pacientes de 
atención ambulatoria está estandarizado. 
5 
Se evidencia 
documentación 
de los procesos, 
pero y están 
estandarizados 
pero la falta de 
recursos causan 
altas 
variabilidades en 
los tiempo de 
atención.                                         
El personal tiene 
claro lo que debe 
60% 
2, El proceso de ingreso de pacientes para 
hospitalización está estandarizado 
NA 
3, Hay un proceso para la admisión de los 
pacientes de urgencias en unidades de 
hospitalización. 
NA 
4, Hay un proceso para mantener a los 
pacientes en observación. 
5 
5, Hay un proceso para gestionar a los pacientes 
cuando no hay camas disponibles en el servicio 
o unidaddeseados ni en ningún otro lugar de la 
instalación. 
0 
94 
 
6, Para estandarizar el proceso de admisión de 
pacientes ingresados e inscripción de pacientes 
10 
hacer en cada 
momento. 
7, El personal está familiarizado con las políticas 
y los procedimientos y los cumple 
10 
ACC.1.1.1 
Los pacientes 
con necesidades 
de emergencia, 
urgentes o 
inmediatas 
tendrán prioridad 
en su evaluación 
y tratamiento. 
Los pacientes con 
necesidades de 
emergencia, 
urgentes o 
inmediatas (como 
por ejemplo 
infecciones 
respiratorias) son 
identificados 
mediante un 
proceso de triage 
basado en la 
evidencia. 
1. La organización utiliza un proceso de triage 
basado en la evidencia para priorizar a los 
pacientes con necesidades inmediatas. 
10 
Se realiza una 
priorización de 
teniendo en 
cuenta el triage, 
hay documentos 
que soportan la 
estandarización 
de sus procesos. 
100% 
2, Se capacita al personal para aplicar los 
criterios 
10 
3, Los pacientes son priorizados según la 
urgencia de sus necesidades. 
10 
4, Los pacientes con necesidades de 
emergencia son estabilizados en la medida de lo 
posible antes de trasladarlos a otra organización. 
10 
95 
 
ACC.1.1.2Se da 
prioridad a las 
necesidades de 
servicios 
preventivos, 
paliativos, de 
curación y de 
rehabilitación 
según el estado 
del paciente en 
el momento del 
ingreso en la 
organización. 
Cuando se valora 
al paciente en el 
momento de 
ingreso en la 
organización, la 
evaluación ayuda 
al personal a 
identificar y 
priorizar los 
servicios 
preventivos, 
paliativos, de 
curas y de 
rehabilitación que 
el paciente 
necesita y 
seleccionar el 
servicio o unidad 
más adecuado 
para atender sus 
1. El cribado ayuda al personal a identificar las 
necesidades del paciente. 
10 
La prioridad de 
las necesidades 
todas se basa en 
el resultado del 
triage. 
100% 
2, El servicio o las unidades seleccionadas para 
atender estas necesidades se basan en los 
resultados del cribado. 
10 
3, Se priorizan las necesidades del paciente 
relacionadas con servicios preventivos, 
paliativos, de curación y rehabilitación. 
10 
96 
 
necesidades más 
urgentes o 
prioritarias. 
ACC.1.1.3 
La organización 
tiene en cuenta 
las necesidades 
de atención de 
los pacientes 
cuando hay listas 
de espera o 
retrasos para 
acceder a 
servicios 
diagnósticos y/o 
tratamiento. 
Se informará a los 
pacientes cuando 
los 
procedimientos 
diagnósticos y/o 
terapéuticos o la 
obtención de la 
atención 
planificada 
requieran su 
inclusión en una 
lista de espera. 
1. Se informa a los pacientes ingresados y en 
tratamiento ambulatorio sobre las esperas en la 
atención. 
0 
No da a conocer 
ni se comunica 
al paciente el 
tiempo estimado 
de espera 
25% 
2, Se informa a los pacientes sobre los motivos 
del retraso o la espera y se proporciona 
información sobre alternativas disponibles para 
cubrir sus necesidades. 
0 
3,  La información proporcionada se documenta 
en la historia clínica. 
10 
4, Se utilizan políticas y/o procedimientos para 
estandarizar la práctica. 
0 
97 
 
ACC.1.2 
Al ingreso, los 
pacientes y las 
familias reciben 
información 
sobre la atención 
propuesta, los 
resultados 
esperados y 
cualquier costo 
esperado para el 
paciente por la 
atención. 
Durante el 
proceso de 
admisión, los 
pacientes y sus 
familias reciben 
información 
suficiente para 
poder tomar 
decisiones 
informadas. 
1. Se proporciona información al paciente y a la 
familia en el momento de la admisión. 
10 El médico y el 
cajero le brindan 
información 
sobre los 
procesos que se 
van a llevar 
acabo pero los 
costos de sus 
tratamientos no 
son informados. 
70% 
2, La información proporcionada incluye 
información sobre la atención propuesta 
10 
3, La información proporcionada incluye 
información sobre los resultados esperados 
5 
4, La información proporcionada incluye 
información sobre cualquier costo esperado para 
el paciente o la familia. 
0 
5,  La información proporcionada es suficiente 
para que los pacientes o la familia puedan tomar 
decisiones informadas. 
10 
ACC.1.3 
La organización 
intenta reducir 
las barreras 
físicas, 
lingüísticas, 
Las 
organizaciones 
con frecuencia 
atienden a 
comunidades con 
una población 
1. Los líderes y el personal de la organización 
identifican las barreras más comunes en su 
población de  pacientes. 
0 
No hay personal 
encargado ni 
capacitado  para 
la medición 
esperada por 
este estándar. 
0% 
2, Existe un proceso para superar o limitar las 
barreras para los pacientes que solicitan 
atención. 
0 
98 
 
culturales y 
demás barreras 
al acceso y a la 
prestación de 
servicios. 
diversa. Los 
pacientes pueden 
ser personas 
mayores, tener 
discapacidades, 
hablar varios 
idiomas o 
dialectos, 
presentar una 
diversidad cultural 
u otras barreras 
que hagan muy 
difícil el proceso 
de acceso y 
obtención de 
atención.  
3, Existe un proceso para limitar el impacto de 
las barreras sobre la prestación de servicios. 
0 
4, Se implementan estos procesos. 
0 
ACC.1.4 
El ingreso o 
traslado a o 
desde unidades 
Cada 
organización debe 
establecer 
criterios para 
1. La organización ha establecido criterios de 
ingreso y/o traslado para sus servicios o 
unidades intensivas y especializadas, incluida la 
investigación y otros programas, para atender 
10 
La clínica cuenta 
con criterios para 
determinar la 
necesidad del 
100% 
99 
 
que prestan 
servicios 
intensivos o 
especializados 
viene 
determinado 
mediante los 
criterios 
establecidos. 
determinar los 
pacientes que 
necesitan el nivel 
de atención 
proporcionado en 
sus unidades.  
las necesidades especiales de los pacientes. cada paciente. 
2, Los criterios tienen base fisiológica, dentro de 
lo posible y adecuado. 
10 
3, En la elaboración de los criterios participan los 
profesionales adecuados 
10 
4, El personal recibe capacitación para aplicar 
los criterios. 
10 
5, Las historias clínicas de los pacientes 
admitidos en unidades o servicios intensivos y 
especializados contienen evidencia que indica 
que reúnen los criterios para acceder a esos 
servicios. 
10 
6, Las historias clínicas de los pacientes 
transferidos o dados de alta de las unidades de 
cuidados intensivos o servicios especializados 
contienen evidencia que indica que ya no 
cumplen los criterios para necesitar dichos 
servicios. 
10 
100 
 
CONTINUIDAD DE LA ATENCION 
ACC.2 
La organización 
diseña y 
desarrolla 
procesos que 
permiten la 
continuidad de la 
atención al 
paciente dentro 
de la propia 
organización y 
entre diferentes 
profesionales 
sanitarios. 
A lo largo de la 
estancia del 
paciente en una 
organización 
sanitaria, desde el 
ingreso hasta el 
alta o traslado, 
pueden participar 
en la atención 
distintos 
departamentos, 
servicios y 
profesionales 
sanitarios.  
1. Los líderes de servicios y áreas diseñan e 
implementan procesos que respaldan la 
continuidad y la coordinación de la atención, 
incluidos aquellos identificados en la declaración 
de intención. 
5 
Por la ausencia y 
mala 
administración 
de los recursos 
se pierde la 
continuidad del 
servicio. 
13% 
2, La continuidad y la coordinación son 
evidentes durante todas las fases de atención al 
paciente. 
0 
3, La continuidad y la coordinación son 
evidentes durante todas las fases de atención al 
paciente. 
0 
4, La continuidad y la coordinación son 
evidentes para el paciente. 
0 
ACC.2.1 
Durante todas 
las fases de la 
Identificación de 
un profesional con 
responsabilidad 
1. Se identifica al profesional responsable de 
coordinar la atención del paciente y está 
disponible durante todas las fases de 
NA 
. 
  
101 
 
atención a 
pacientes 
hospitalizados, 
existe un 
profesional 
cualificado 
identificado como 
responsable de 
la atención del 
paciente. 
sobre toda la 
atención al 
paciente o sobre 
una fase de la 
atención. Este 
profesional podrá 
ser un médico u 
otra persona 
cualificada. La 
identificación del 
profesional 
responsable figura 
en la historia 
clínica del 
paciente o en otro 
lugar conocido por 
el personal de la 
organización.  
hospitalización del paciente 
2, El profesional está cualificado para asumir la 
responsabilidad de la atención. 
NA 
3, El profesional está identificado ante el 
personal de la organización. 
NA 
4, El profesional aporta documentación a la 
historia clínica sobre el plan de atención del 
paciente. 
NA 
5, El proceso para traspasar la responsabilidad 
de un profesional a otro está definido en la 
política de la organización. 
NA 
ALTA, DERIVACION Y SEGUIMIENTO 
ACC.3  Existe El alta o la 1. Se da de alta o deriva al paciente en base a 10     
102 
 
una política o 
procedimiento 
para dar el alta o 
derivar a los 
pacientes. 
derivación de un 
paciente se 
realizan en 
función del estado 
de salud y la 
necesidad de 
atención o 
servicios 
continuados.  
sus necesidades de atención continuada. 
2, Se determina si el paciente está listo para el 
alta utilizando criterios predeterminados que 
garantizan 
la seguridad del paciente. 
10 
3, Cuando así se indique, la planificación para la 
derivación y/o el alta comienzan temprano en el 
proceso de atención y, cuando corresponda, 
incluye a la familia. 
10 
4, Se deriva y/o da el alta a los pacientes en 
función de sus necesidades.  
10 
5, La política de la organización establece el 
proceso de los pacientes que pueden salir de la 
organización durante el proceso de atención 
?con permiso de salida? para un período de 
tiempo 
definido. 
10 
103 
 
ACC.3.1La 
organización 
coopera con los 
profesionales 
sanitarios y con 
agencias 
externas para 
garantizar 
derivaciones 
oportunas y 
adecuadas. 
La derivación 
oportuna al 
facultativo, 
organización o 
agencia que se 
adapte lo máximo 
posible a las 
necesidades de 
continuidad de la 
atención del 
paciente requiere 
una planificación. 
La organización 
conoce 
profesionales 
sanitarios, los 
posibles centros 
de derivación en 
su comunidad 
1. El proceso de panificación del alta tiene en 
cuenta la necesidad tanto de servicios de apoyo 
como de servicios médicos continuados. 
NA 
 
  
2, La organización identifica a los profesionales 
sanitarios y organizaciones en su comunidad 
que están más asociados con los servicios de la 
organización y la población del paciente. 
NA 
3, Las derivaciones fuera de la organización se 
realizan a profesionales y centros específicos en 
la comunidad del paciente, cuando sea posible. 
NA 
104 
 
para comprender 
los tipos de 
pacientes tratados 
y los servicios 
prestados y para 
establecer 
relaciones 
formales e 
informales con 
dichos centros.  
4, Siempre que sea posible, los pacientes se 
derivan a estructuras de apoyo. 
NA 
ACC.3.2 
Las historias 
clínicas de los 
pacientes 
contienen una 
copia del informe 
del alta. 
Se prepara un 
informe de la 
atención del 
paciente en el 
momento del alta 
de la 
organización. Un 
profesional 
cualificado 
1. Una persona cualificada prepara un informe 
de alta, en el momento del alta. 
10 
El software SAP 
permite manejar 
de manera 
integral la 
información de 
las historias 
clínicas. 
100% 
2, El informe de alta contiene instrucciones de 
seguimiento. 
10 
3, Se archiva en la historia clínica del paciente 
una copia del informe de alta. 
10 
4, Salvo que contradiga la política de la 
organización, las leyes o la cultura, se entrega a 
los pacientes una copia del informe de alta. 
10 
105 
 
elabora el informe 
el alta, como por 
ejemplo el médico 
del paciente. 
5, Se entrega una copia del informe de alta al 
facultativo responsable de la atención 
continuada o el seguimiento del paciente. 
10 
6, La política y/o procedimiento de la 
organización indican el plazo en que debe 
elaborarse el informe de alta y archivarse en la 
historia clínica. 
10 
ACC.3.2.1 
El informe de alta 
de los pacientes 
ingresados esta 
completo. 
El informe de alta 
proporciona una 
visión general de 
la estancia del 
paciente en la 
organización.  
1. El informe de alta recoge motivo de ingreso, 
diagnósticos y comorbilidades 
10 
SAP permite que 
la historie clínica 
del paciente este 
detallada por 
cada proceso 
que pase. 
100% 
2, El informe de alta recoge hallazgos 
significativos, físicos y de otra índole 
10 
3,  El informe de alta recoge procedimientos 
diagnósticos y terapéuticos realizados 
10 
4, El informe de alta recoge medicamentos 
significativos, incluyendo la medicación al alta 
(es decir, todos los medicamentos que deberá 
tomarse en el domicilio) 
10 
5,  El informe de alta recoge el estado del 
paciente al alta. 
10 
6,.El informe de alta recoge instrucciones de 10 
106 
 
seguimiento 
ACC.3.3. 
Las historias 
clínicas de 
pacientes 
ambulatorios que 
reciban una 
atención 
continuada 
contienen un 
resumen de 
todos los 
diagnósticos 
significativos 
Es importante 
tener un resumen 
actualizado del 
perfil del paciente 
para facilitar la 
continuidad de la 
atención 
1. La organización identifica para qué tipo de 
pacientes en atención continuada se realizará un 
resumen. 
10 
El ERP de la 
clínica permite 
ver la 
información bien 
detallada de los 
diferentes 
procesos que el 
cliente ha 
recibido por 
parte de esta. 
100% 
2, La organización identifica cómo y quién 
actualiza el resumen. 
10 
3, La organización define el formato y el 
contenido del resumen 
10 
4, La organización define qué considera 
actualizar 
10 
107 
 
conocidos, 
alergias 
medicamentosas, 
medicación 
actualizada y 
cualquier 
procedimiento 
quirúrgico y 
hospitalización 
previa. 
5, La política de la organización define que las 
historias clínicas tendrán una listado de los 
resúmenes realizados 
10 
ACC.3.4  Los 
pacientes y, 
según sea 
adecuado, sus 
familias, reciben 
instrucciones de 
seguimiento 
comprensibles. 
Para los pacientes 
que no son 
derivados o 
trasladados 
directamente a 
otra organización 
sanitaria es 
fundamental 
recibir 
instrucciones 
1. Las instrucciones de seguimiento se 
proporcionan en forma y modo que el paciente y 
su familia puedancomprender. 
10 
Todas las 
instrucciones 
sobre la atención 
y los 
requerimientos 
del servicio son 
comunicados al 
paciente y su 
familia por del 
médico que fue 
75% 
2,  Las instrucciones incluyen cualquier 
posibilidad de volver por razones de 
seguimiento. 
10 
108 
 
claras sobre 
dónde y cómo 
obtener atención 
continuada, con el 
fin de garantizar 
unos resultados 
de atención 
óptimos y que 
atiendan todas las 
necesidades del 
paciente. 
3, Las instrucciones indican en qué casos será 
necesario obtener atención urgente. 
0 
atendido. 
4, Las familias también reciben instrucciones, 
según corresponda al estado del paciente. 
10 
ACC.3.5La 
organización 
tiene un proceso 
para la gestión y 
el seguimiento 
de los pacientes 
Cuando los 
pacientes 
ingresados o los 
pacientes en 
seguimiento 
ambulatorio 
1. Hay un proceso para la gestión y el 
seguimiento de los pacientes ingresados o en 
seguimiento ambulatorio que interrumpen el 
tratamiento en contra del consejo médico. 
5 
Muy pocas 
veces el médico 
hace el 
seguimiento de 
estos pacientes, 
además no 
17% 
109 
 
que solicitan alta 
voluntaria en 
contra del 
consejo médico. 
deciden 
interrumpir el 
tratamiento en el 
hospital en contra 
del consejo 
médico, se corren 
riesgos 
relacionados con 
el tratamiento 
inadecuado que 
pueden producir 
daño permanente 
o muerte.  
2, Cuando se conoce el médico de atención 
primaria del paciente, se informa a dicho 
profesional. 
0 
existe un 
documento que 
sustente que se 
debe hacer en 
estos casos. 
3, El proceso es consistente con la normativa y 
legislación vigente. 
0 
TRASLADO DE PACIENTES 
ACC.4 Se 
traslada a los 
pacientes a otras 
organizaciones 
en base a su 
El traslado de un 
paciente a una 
organización 
externa se basa 
en su estado y en 
1. Los traslados se basan en las necesidades de 
atención continuada del paciente. 
10 
La clínica cuenta 
con un protocolo 
de traslado de 
un paciente a 
una organización 
80% 
2, El protocolo contempla el modo en que se 
transfiere la responsabilidad de la continuidad de 
la atención a otro proveedor u otro entorno. 
10 
110 
 
estado y para 
atender sus 
necesidades de 
atención 
continuada. 
la necesidad de 
continuar 
recibiendo 
atención sanitaria.  
3, El protocolo especifica quién es responsable 
durante el traslado y el equipamiento y material 
necesario durante el traslado. 
10 
externa, se basa 
en su estado y 
en la necesidad 
de continuar 
recibiendo 
atención. Pero el 
protocolo no 
especifica  las 
situaciones en 
que no es 
posible realizar 
el traslado. 
4, El protocolo de traslado especifica las 
situaciones en que no es posible realizar el 
traslado. 
0 
5, Los pacientes se trasladan de manera 
adecuada a otras organizaciones. 
10 
ACC.4.1 La 
organización que 
realiza el traslado 
determina que la 
organización que 
recibe al 
Al derivar a un 
paciente a otra 
organización, la 
organización que 
deriva debe 
determinar si la 
1. La organización que deriva determina que la 
organización que recibe puede atender las 
necesidades del paciente que se traslada. 
5 
Se tienen 
documentos que 
evidencian el 
manejo de los 
traslados pero 
no se encargan 
50% 
111 
 
paciente podrá 
atender las 
necesidades de 
atención 
continuada del 
paciente. 
organización que 
recibe 
proporciona 
servicios que 
cubran las 
necesidades del 
paciente y si tiene 
la capacidad para 
recibirlo. 
2, Existen acuerdos formales o informales con 
las organizaciones receptoras cuando hay que 
trasladar con frecuencia los pacientes. 
5 
del manejo de la 
recepción por 
parte de la otra 
entidad. 
ACC.4.2 Se 
entrega a la 
organización que 
recibe al 
paciente un 
informe escrito 
del estado clínico 
del paciente y de 
las 
A fin de asegurar 
la continuidad de 
la atención, la 
información del 
paciente se 
traslada junto con 
el paciente. 
1. Junto con el paciente se traslada su 
información clínica o un informe clínico. 
10 
Se tiene el 
proceso y esta 
estandarizado 
sobre la 
información que 
requiere ser 
trasladada con el 
paciente, como 
un resumen de 
100% 2, El informe médico incluye el estado del 
paciente 
10 
3, El informe médico incluye los procedimientos 
y demás intervenciones realizadas al paciente. 10 
112 
 
intervenciones 
realizadas por la 
organización de 
origen. 
4, El informe médico incluye las necesidades de 
atención continuada del paciente. 
10 
su historia 
clínica, donde 
informa las 
pruebas que se 
le realizaron, las 
necesidades que 
tiene y estado el 
paciente, entre 
otra información 
pertinente. 
113 
 
ACC.4.3 Durante 
un traslado 
directo, habrá un 
miembro 
cualificado del 
personal 
supervisando el 
estado del 
paciente. 
El traslado de un 
paciente 
directamente a 
otra organización 
sanitaria puede 
ser un proceso 
sencillo, cuando 
se trata de un 
paciente alerta 
que puede hablar, 
o puede implicar 
el traslado de un 
paciente en coma 
1. Todos los pacientes reciben supervisión 
durante un traslado directo. 
10 
los pacientes 
reciben la 
supervisión 
necesaria por el 
personal 
calificado 
75% 
114 
 
que necesita 
supervisión 
continua, ya sea 
de enfermería o 
médica. En 
cualquiera de los 
casos, el paciente 
necesitará estar 
controlado, pero 
las cualificaciones 
de la persona que 
realiza la 
supervisión 
difieren 
significativamente.  
2,  Las cualificaciones del miembro del personal 
que supervisa al paciente se ajustan al estado 
del paciente. 
5 
115 
 
ACC.4.4 El 
proceso de 
traslado se 
documenta en la 
historia clínica 
del paciente. 
La historia clínica 
de cada paciente 
trasladado a otra 
organización 
sanitaria contiene 
documentación 
sobre el traslado 
que incluye el 
nombre de la 
organización y el 
nombre de la 
persona que 
acuerda acoger al 
paciente, el o los 
motivos de 
traslado y 
1. Las historias clínicas de los pacientes 
trasladados indican el nombre de la organización 
sanitaria y el nombre de la persona que aceptan 
recibir al paciente. 10 
De acuerdo a la 
trazabilidad 
realizada por 
medio del 
sistema SAP se 
evidencia que 
las historias 
clínicas de los 
pacientes, tiene 
toda la 
información 
requerida 
100% 
2, Las historias clínicas de los pacientes 
trasladados contienen otras notas, según lo 
requiera la normativa de la organización de 
origen.  
10 
3, Las historias clínicas de los pacientes 
trasladados indican el o los motivos del traslado. 
10 
116 
 
cualquier 
circunstancia 
especial para el 
traslado (como la 
disponibilidad de 
espacio en la 
organización 
receptora o el 
estado del 
paciente).  
4, Las historias clínicas de los pacientes 
trasladados indican cualquier circunstancia 
especial relacionada con el traslado. 
10 
TRASNSPORTE 
ACC5.El proceso 
de derivación, 
traslado o alta 
pacientes, tanto 
ingresados como 
ambulatorios, 
tiene en cuenta 
sus necesidades 
El proceso de la 
organización para 
la derivación, el 
traslado o el alta 
del paciente tiene 
en cuenta sus 
necesidades de 
transporte. El tipo 
1. Se realiza una evaluación de las necesidades 
de transporte cuando un paciente es derivado a 
otro lugar de atención, cuando se traslada a otra 
organización sanitaria o cuando está listo para ir 
a su casa, tanto después de una hospitalización 
como de una visita de atención ambulatoria. 
NA 
  
  
2,  El transporte proporcionado se adecúa a las 
necesidades y la condición del paciente. 
NA 
117 
 
de transporte. de transporte 
varía, puede ser 
una ambulancia u 
otro tipo de 
vehículo 
propio del hospital 
o puede ser 
alguna fuente 
alternativa 
decidida por la 
familia, o pueden 
ser los propios 
familiares y/o 
amigos quienes 
proporcionen el 
transporte. 
3. Los vehículos de transporte del hospital 
cumplen las leyes y normativas pertinentes 
respecto a su funcionamiento, condición y 
mantenimiento. 
NA 
4, Los servicios de transporte subcontratados 
cumplen los requisitos de calidad y seguridad del 
hospital. 
NA 
5, Todos los vehículos utilizados para el 
transporte, tanto los propios del hospital como 
los 
subcontratados, disponen del equipamiento, el 
material y la medicación necesaria para dar 
respuesta a las necesidades de los pacientes 
trasladados. 
NA 
6, Se ha implementado un proceso para 
monitorizar la calidad y la seguridad del 
transporte que el hospital proporciona o 
gestiona, incluyendo el proceso de gestión de 
quejas 
NA 
118 
 
10. BIBLIOGRAFÍA 
 
 
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<http://www.colombia.com/actualidad/images/2008/leyes/ley100.pdf>. [Citado 7 de 
abril del 2011]. 
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[En línea]. < http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm>. 
[citado7 de abril del 2011]. 
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de acreditación internacional, [En línea]. < http://www.isqua.org>. [citado7 de abril 
del 2011]. 
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http://es.JointCommissioninternational.org/enes/Why-Become-Accredited>. 
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en Salud, [En línea]. < 
http://www.hospitalesdecaldas.com/index.php?option=com_content&view=article&i
 d=78>. [citado7 de abril del 2011]. 
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